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1、延续医疗机构执业许可证有效期申请书 附件 1 延续医疗机构执业许可证有效期申请书 卫生,厅,局:你,厅,局于 年 月 日发给的医疗机构执业许可证有效期至 年 月 日现申请有效期延续。申请人:年 月 日 附件 2 延续医疗机构许可证有效期审核表 审批流程 办理人 审核,批,意见 受理 签字:年 月 日 审核 签字:年 月 日 审定 签字:年 月 日 根据审定意见决定:1.换发医疗机构执业许可证 核发 2.发给不予行政许可决定书 签字:年 月 日 附表 3-1 医疗机构诊疗科目申报表 请在?中划“?”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注?01 预防保健科?07.04 小儿呼吸专业?07.05
2、 小儿心脏专业?02 全科医疗科?07.06 小儿肾病专业?07.07 小儿血液病专业?03.内科?07.08 小儿神经病学专业?03.01 呼吸内科专业?07.09 小儿内分泌专业?03.02 消化内科专业?07.10 小儿遗传病专业?03.03 神经内科专业?07.11 小儿免疫专业?03.04 心血管内科专业?07.12 其他?03.05 血液内科专业?03.06 肾病内科专业?08.小儿外科?03.07 内分泌专业?08.01 小儿普通外科专业?03.08 免疫学专业?08.02 小儿骨科专业?03.09 变态反应专业?08.03 小儿泌尿外科专业?03.10 老年病专业?08.04
3、小儿胸心外科专业?03.11 其它?08.05 小儿神经外科专业?08.06 其他?04.外科?04.01 普通外科专业?09.儿童保健科?04.02 神经外科专业?09.01 儿童生长发育专业?04.03 骨科专业?09.02 儿童营养专业?04.04 泌尿外科专业?09.03 儿童五官保健专业?04.05 胸外科专业?09.04 儿童五官保健专业?04.06 心脏大血管外科专业?09.05 儿童康复专业?04.07 烧伤科专业?09.06 其他?04.08 整形外科专业?04.09 其他?10.眼科?05.妇产科?11.耳鼻咽喉科?05.01 妇科专业?11.01 耳科专业?05.02 产
4、科专业?11.02 鼻科专业?05.03 计划生育专业?11.03 咽喉科专业?05.04 优生学专业?11.04 其他?05.05 生殖健康与不孕症专业?05.06 其他?12.口腔科?12.01 口腔内科专业?06.妇女保健科?12.02 口腔颌面外科专业?06.01.青春期保健专业?12.03 正畸专业?06.02.围产期保健专业?12.04 口腔修复专的医疗机构执业许可证有效期至年月日现申请有效期延续申请人年月日附件延续医疗机构许可证有效期审核表审批流程办理人审核批意见受理签字年月日审核签字年月日审定签字年月日根据审定意见决定换发医疗机构执业许可证核注预防保健科小儿呼吸专业小儿心脏专业
5、全科医疗科小儿肾病专业小儿血液病专业内科小儿神经病学专业呼吸内科专业小儿内分泌专业消化内科专业小儿遗传病专业神经内科专业小儿免疫专业心血管内科专业其他血液内科专业肾病专业小儿胸心外科专业其它小儿神经外科专业其他外科普通外科专业儿童保健科神经外科专业儿童生长发育专业骨科专业儿童营养专业泌尿外科专业儿童五官保健专业胸外科专业儿童五官保健专业心脏大血管外科专业儿童康复专业业?06.03.更年期保健专业?12.05 口腔预防保健专业?06.04.妇女心理卫生专业?12.06 其他?06.05.妇女营养专业?06.06.其他?13.皮肤科?13.01 皮肤病专业?07.儿科?13.02 性传播疾病专业?
6、07.01 新生儿专业?13.03 其他?07.02 小儿传染病专业?07.03 小儿消化专业?14.医疗美容科 附表 3-2 医疗机构诊疗科目申报表 请在?中划“?”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注?15.精神科?30.03 临床生化检验专业?15.01 精神病专业?30.04 临床免疫、血清学专业?15.02 精神卫生专业?30.05 其他?15.03 药物依赖专业?15.04 精神康复专业?31.病理科?15.05 社区防治专业?15.06 临床心理专业?32.医字影像科?15.07 司法精神专业?32.01 X线诊断专业?15.08 其他?32.02 CT诊断专业?32.03
7、 磁共振成像诊断专业?16.传染科?32.04 核医学专业?16.01 肠道传染病专业?32.05 超声诊断专业?16.02 呼吸道传染病专业?32.06 心电诊断专业?16.03 肝炎专业?32.07 脑电及脑血流图诊断专业?16.04 虫媒传染病专业?32.08 神经肌肉电图专业?16.05 动物源性传染病专业?32.09 介入放射学专业?16.06 蠕虫病专业?32.10 放射治疗专业?16.07 其他?32.11 其他?17.结核病科?50.中医科?50.01 内科专业?18.地方病科?50.02 外科专业?50.03 妇科专业?19.肿瘤科?50.04 儿科专业?50.05 皮肝科专
8、业?20.急诊医学科?50.06 眼科专业?50.07 耳鼻咽喉科专业?21.康复医学科?50.08 口腔科专业 的医疗机构执业许可证有效期至年月日现申请有效期延续申请人年月日附件延续医疗机构许可证有效期审核表审批流程办理人审核批意见受理签字年月日审核签字年月日审定签字年月日根据审定意见决定换发医疗机构执业许可证核注预防保健科小儿呼吸专业小儿心脏专业全科医疗科小儿肾病专业小儿血液病专业内科小儿神经病学专业呼吸内科专业小儿内分泌专业消化内科专业小儿遗传病专业神经内科专业小儿免疫专业心血管内科专业其他血液内科专业肾病专业小儿胸心外科专业其它小儿神经外科专业其他外科普通外科专业儿童保健科神经外科专业
9、儿童生长发育专业骨科专业儿童营养专业泌尿外科专业儿童五官保健专业胸外科专业儿童五官保健专业心脏大血管外科专业儿童康复专业?50.09 肿瘤科专业?22.运动医学科?50.10 骨伤科专业?50.11 肛肠科专业?23.职业病科?50.12 老年病科专业?23.01 职业中毒专业?50.13 针炙科专业?23.02 尘肺专业?50.14 推拿科专业?23.03 放射病专业?50.15 康复医学专业?23.04 物理因素损害专业?50.16 急诊科专业?23.05 职业健康监护专业?50.17 预防保健科专业?23.06 其他?50.18 其他?24.临终关怀科?51.民族医学科?51.01 维吾
10、尔医学?25.特种医学与军事医学科?51.02 藏医学 妇女营养专业?51.03 蒙医学?26.其他?51.04 彝医学?51.05 傣医学?30.医学检验科?51.06 其他?30.01 临床体液、血液专业?30.02 临床微生物学专业?52.中西医结合科 附表 4-1 人员情况(一)职工 其中卫生技 其他技术 行政后勤 总数:术人员数:人员数:人员数:中医 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 中医士 医生 西医 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 西医士 医生 中药 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药师 中药士 人员 西药 主任西药师 副主任西药师 主管
11、西药师 西药师 西药士 人员 主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 医士 检验 人员 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士 护理 主任护师 副主任护师 主治护师 住院护师 护士 人员 主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 医士 放射 技术 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 人员 口腔技主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 术人员 中西医结合医师 其他技士 营养士 其他技师 其中:营养师 助产士 其他 卫技 的医疗机构执业许可证有效期至年月日现申请有效期延续申请人年月日附件延续医疗机构许可证有效期审核表审批流程办理人审核批意见受理签字年月日审核签字年月日审
12、定签字年月日根据审定意见决定换发医疗机构执业许可证核注预防保健科小儿呼吸专业小儿心脏专业全科医疗科小儿肾病专业小儿血液病专业内科小儿神经病学专业呼吸内科专业小儿内分泌专业消化内科专业小儿遗传病专业神经内科专业小儿免疫专业心血管内科专业其他血液内科专业肾病专业小儿胸心外科专业其它小儿神经外科专业其他外科普通外科专业儿童保健科神经外科专业儿童生长发育专业骨科专业儿童营养专业泌尿外科专业儿童五官保健专业胸外科专业儿童五官保健专业心脏大血管外科专业儿童康复专业其他初级卫技人员 其中:中医学徒 其他中医 一技之长 人员 研究 研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员 人员 教学 教授 副教授 讲师 助教
13、 人员 附表 4-2 人员情况(二)主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 中医士 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 西医士 管 理 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药师 中药士 人 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药师 西药士 员 主任护师 副主任护师 主治护师 住院护师 护士 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 其他技术人员 其中:高级 中级 初级 无职称人员 工程 高级工程师 工程师 助理工程师 技术员 技术 人员 财会高级会计师 会计师 助理会计师 会计员 人员 其他 高级职称:中级职称:人员 工人:康复治疗人员:乡村医生:村卫生员 附
14、表 5 仪器设备情况 名 称 数 量 名 称 数 量 (1)伽玛刀(10)r-照相机 (2)核磁共振成像仪(MRI(11)体外循环机 大 的医疗机构执业许可证有效期至年月日现申请有效期延续申请人年月日附件延续医疗机构许可证有效期审核表审批流程办理人审核批意见受理签字年月日审核签字年月日审定签字年月日根据审定意见决定换发医疗机构执业许可证核注预防保健科小儿呼吸专业小儿心脏专业全科医疗科小儿肾病专业小儿血液病专业内科小儿神经病学专业呼吸内科专业小儿内分泌专业消化内科专业小儿遗传病专业神经内科专业小儿免疫专业心血管内科专业其他血液内科专业肾病专业小儿胸心外科专业其它小儿神经外科专业其他外科普通外科专
15、业儿童保健科神经外科专业儿童生长发育专业骨科专业儿童营养专业泌尿外科专业儿童五官保健专业胸外科专业儿童五官保健专业心脏大血管外科专业儿童康复专业(3)全身 CT(12)腹腔镜(手术机)型 (4)头部 CT(13)碎石机 仪(5)钴-60 治疗机(14)彩色多普成像仪 器(15)自动生化分析仪(10 万元以上(6)加速器 设(7)500mAX光机(16)血液透析机 (8)800mAX光机(17)环氧 烷消毒设备 备 (9)1000mAX光机 普 通 设 备 注:普通设备栏如不够，请自行另附页。的医疗机构执业许可证有效期至年月日现申请有效期延续申请人年月日附件延续医疗机构许可证有效期审核表审批流程办理人审核批意见受理签字年月日审核签字年月日审定签字年月日根据审定意见决定换发医疗机构执业许可证核注预防保健科小儿呼吸专业小儿心脏专业全科医疗科小儿肾病专业小儿血液病专业内科小儿神经病学专业呼吸内科专业小儿内分泌专业消化内科专业小儿遗传病专业神经内科专业小儿免疫专业心血管内科专业其他血液内科专业肾病专业小儿胸心外科专业其它小儿神经外科专业其他外科普通外科专业儿童保健科神经外科专业儿童生长发育专业骨科专业儿童营养专业泌尿外科专业儿童五官保健专业胸外科专业儿童五官保健专业心脏大血管外科专业儿童康复专业