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1、普外科大病历 姓名：恰马博 住址：福贡县上帕镇木古甲村 性别：女工作单位：无 年龄：43岁入院日期：2013年10月21 H 11:20 婚否：己婚 病史采集日期：2013年10月21 H 11:10 籍贯：怒江州福贡县病史记录日期：2013年10月21 H 14:50 民族：傑傩族病情叙述者：患者本人 主诉：左侧乳房无痛性肿块5月。現病史：患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一蚕豆”大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年5月初，自觉 肿块校前明显增大，约有核桃”大小。曾在外院诊断为“左乳房包块 性质待查”用中西医结合治疗效果不佳，肿块继续增大，遂来我院门诊 就医，B超提示
2、：左乳房均质性肿块，有恶变可能”o为进一步诊治收 住我科。自发病以来，患者无髙热、午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头 溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚 好，大、小便正常。体重无明显变化。既往史：平素体健；否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史；按 时接种疫苗；无重要皮肤病史；无外伤及手术史；否认中毒及药物过敏 史。个人史生：于原籍，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。无烟、酒嗜好。无食生鱼 r 生肉史。否认放射性物质接触史。否认肝 炎=结核麻风轸传染病接触史。月经史：13岁初潮，经期5到7天，周期28到30天，量中等无血块，无痛经，40岁绝经。家族史：父因胃癌于196
3、8年病故。母因“脑溢血于1976年逝世。有二 弟二妹，均健在。女儿健在。否认家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患 者。系统回顾 五官器：头部无疮菲及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。循环系：无心悸、气急、发纟甘、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼 痛，高血压史。消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无暖气、反酸、呕吐史。无呕血、黑 便及长期便秘史。血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。泌尿生殖系：无尿频“尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿.腰酸、腰痛史。无阴道流血
4、痛经、白帶过多、外阴瘙痒史。神经精神系：无头痛“眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。体格检查 般状况T:36 5C,P:80次/分，呼吸20次/分，血压：125/80mmHg 发育正常：一般情况可，营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。皮肤及浅表淋巴结：全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫瘢。无肝掌 及血管蛛。左腋下可触及三枚肿大之淋巴结，最大约1.5X IX lcm,质中，稍可活 动，无触痛，边缘清，与皮肤及周围组织无粘连。颌下、额下 r 锁骨上、右腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。头部 头颅：头颅外形正常，无外伤、疮疳及畸形，头发花
5、白，无光泽。轻度 脱发。眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。巩膜 无期年月籍贯怒江州福贡县病史记录日期年月民族傑傩族病情叙述者患者本人主诉左侧乳房无痛性肿块月現病史患者于今年月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一蚕豆大小之肿块当时无任何不适感并未引起重视至今年月初自觉肿块校诊就医超提示左乳房均质性肿块有恶变可能为进一步诊治收住我科自发病以来患者无髙热午后低热无胸痛及咳嗽无乳头溢液及血性分泌物无腹痛腹泻及便秘无明显消瘦食欲及睡眠尚好大小便正常体重无明显变化既往史平素体健否认生于原籍未去过外系统回顾五官器头部无疮菲及伤史双眼视力尚可无耳痛外耳道流脓史无慢性鼻塞及流脓性分泌物史近年
6、来常有右牙痛无咽痛史呼吸系无气喘呼吸困难长期咳嗽咯痰及咯血史无午后低热胸痛史循环系无心悸气急发纟黄染。角膜透明，无白斑及云翳，可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感，调节反应正常。晶状体有轻度混浊。视力粗测正常。耳部：外耳道无分泌物，无疳肿。耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。乳 突无压痛。鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疗肿。通气良 好。鼻窦无压痛。口腔；无特殊气味，口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。口腔粘膜无 溃疡及糜烂，无岀血及色素沉着。牙龈无岀血、水肿及色素斑，压之无 溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿。伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白 腻。悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性
7、分性物。咽部无充血及滤 泡。咽反射存在，声音无嘶哑。颈部：对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕张及血管异常搏动。甲状 腺不肿大，无结节及麗颤，无血管杂音，气管居中。胸部 胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约80。运动自如。胸壁无 肿块及血管扩张，乳房见外科情况。肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。触诊：语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。叩诊；反响正常，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动4cm。听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦 音。语音传导双侧相等。心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm
8、不弥散，无抬举性 冲动，无细震颤及摩擦感。叩诊：左右心界正常，如右表所示。左锁骨中线距前距正中线10cm。右(cm)肋间左(cm)期年月籍贯怒江州福贡县病史记录日期年月民族傑傩族病情叙述者患者本人主诉左侧乳房无痛性肿块月現病史患者于今年月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一蚕豆大小之肿块当时无任何不适感并未引起重视至今年月初自觉肿块校诊就医超提示左乳房均质性肿块有恶变可能为进一步诊治收住我科自发病以来患者无髙热午后低热无胸痛及咳嗽无乳头溢液及血性分泌物无腹痛腹泻及便秘无明显消瘦食欲及睡眠尚好大小便正常体重无明显变化既往史平素体健否认生于原籍未去过外系统回顾五官器头部无疮菲及伤史双眼视力尚可无耳痛外
9、耳道流脓史无慢性鼻塞及流脓性分泌物史近年来常有右牙痛无咽痛史呼吸系无气喘呼吸困难长期咳嗽咯痰及咯血史无午后低热胸痛史循环系无心悸气急发纟1.0 12 1.0.113.5 1.5IV6 1.5 V8 听诊：心率80次/分，律齐，心尖部可闻及II级收缩期吹风样杂音，不 传导。A2AP2,未闻及心包摩擦音，腹部 视诊：呈肥胖体型，腹式呼吸存在。无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动 波。脐外形位置正常，未见异常分泌物。触诊：全腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾、肾未触及，未触及腹部包 块，莫菲氏征阴性。叩诊：腹部呈鼓音，无移动性浊音，肝、脾区无叩击痛，双肾区无叩击 痛，听诊：肠鸣音正常2-4次/分，未闻及气过水声
10、及血管杂音。外阴及肛门：外阴呈老年性萎缩，无皮诊，溃疡及结节,无痔及痿 管,直肠指诊无异常发现。脊柱及四肢：脊柱发育正常，无畸形，生理弯曲存在，各棘突及肋脊角 无压痛叩击痛，间接叩痛阴性。活动好。四肢发育正常，无畸形，两下 肢无静脉曲张及外伤疤痕，下肢无水肿，肌力及及肌张力正常，无异常 关节活动。神经系统：四肢运动及感觉正常。膝腱跟腱、胧二头肌腱、肱三头肌 腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯奇征“霍夭曼征及克尼格征阴性。专科检查=视诊：左乳小于右乳，左乳外上象限略隆起，此处皮肤有轻度“桔皮 样”改变，未见局限性凹陷。左乳头偏向左上方，未见乳头内陷，双乳 无红肿、糜烂、镀裂及表浅静脉扩张。期年月籍贯怒
11、江州福贡县病史记录日期年月民族傑傩族病情叙述者患者本人主诉左侧乳房无痛性肿块月現病史患者于今年月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一蚕豆大小之肿块当时无任何不适感并未引起重视至今年月初自觉肿块校诊就医超提示左乳房均质性肿块有恶变可能为进一步诊治收住我科自发病以来患者无髙热午后低热无胸痛及咳嗽无乳头溢液及血性分泌物无腹痛腹泻及便秘无明显消瘦食欲及睡眠尚好大小便正常体重无明显变化既往史平素体健否认生于原籍未去过外系统回顾五官器头部无疮菲及伤史双眼视力尚可无耳痛外耳道流脓史无慢性鼻塞及流脓性分泌物史近年来常有右牙痛无咽痛史呼吸系无气喘呼吸困难长期咳嗽咯痰及咯血史无午后低热胸痛史循环系无心悸气急发纟触诊：
12、左乳外上象限可触及5X4X4OI1大小之肿块，质偏硬，表面欠光 滑，边界不清。与皮肤轻度粘连，活动欠佳，无压痛，右乳房未扪及明 显包块。双乳头压之无溢液。左腋下可触及三枚肿大的淋巴结。最大的 约l.SXlXlcm,质硬，无压痛，融合，活动尚可，边界清，表面欠光 滑。右腋下及双侧锁骨上淋巴结不肿大。辅助检查=血常规 Hb：M6g/L,WBC：9.3X 109/L,N：68%,L：32%,BT：1 分 CT:2 分 尿常规：未见异常。大使常规：未见异常。X线检査：胸透及胸片见异常；钳靶摄片，左乳外上象限肿块呈不规则 状，中心区密度较髙，恶变可能性大，B超：左乳外上象限均质性肿块，有恶变可能。肝脏无
13、占位性病变。EKG：大致正常。病历摘要：患者女性，53岁，己婚，退休工人血左乳房无痛性肿块5月余，近 月来明显增大入院。自今年1月初患者于洗澡时无意中发现左乳房有一 蚕豆大小之肿块，无痛，可活动，逬行性增大。曾在外院行中西医药 物治疔无效，肿块明显增大。患者无外伤史，无乳头溢液，无明显消 瘦。入院检查：一般情况佳。皮肤、巩膜无黄染。心、肺、腹无异常发 现。右乳房无异常。左乳略小于右乳，乳头偏向外上方，外上象限有轻 度“桔皮样”改死 并可触及5X4X4011之肿块，质硬，表面欠光骨，边界不清，与皮肤粘连，活动欠佳，无压痛。左腋下可扪及三枚肿大之 淋巴结，质硬，无压痛，无粘连融合，活动尚可，表面欠
14、光滑，边界不 清。钳靶及B超均提示在乳外上象限肿块，恶荧可能性大。最后诊断：初步诊断：1 左乳房包块性质待查（乳癌可能1 左乳房包块性质待查（乳癌可 能 期年月籍贯怒江州福贡县病史记录日期年月民族傑傩族病情叙述者患者本人主诉左侧乳房无痛性肿块月現病史患者于今年月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一蚕豆大小之肿块当时无任何不适感并未引起重视至今年月初自觉肿块校诊就医超提示左乳房均质性肿块有恶变可能为进一步诊治收住我科自发病以来患者无髙热午后低热无胸痛及咳嗽无乳头溢液及血性分泌物无腹痛腹泻及便秘无明显消瘦食欲及睡眠尚好大小便正常体重无明显变化既往史平素体健否认生于原籍未去过外系统回顾五官器头部无疮菲及
15、伤史双眼视力尚可无耳痛外耳道流脓史无慢性鼻塞及流脓性分泌物史近年来常有右牙痛无咽痛史呼吸系无气喘呼吸困难长期咳嗽咯痰及咯血史无午后低热胸痛史循环系无心悸气急发纟病历书写者：病历完成时间2013年10月21日15：20 期年月籍贯怒江州福贡县病史记录日期年月民族傑傩族病情叙述者患者本人主诉左侧乳房无痛性肿块月現病史患者于今年月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一蚕豆大小之肿块当时无任何不适感并未引起重视至今年月初自觉肿块校诊就医超提示左乳房均质性肿块有恶变可能为进一步诊治收住我科自发病以来患者无髙热午后低热无胸痛及咳嗽无乳头溢液及血性分泌物无腹痛腹泻及便秘无明显消瘦食欲及睡眠尚好大小便正常体重无明显变化既往史平素体健否认生于原籍未去过外系统回顾五官器头部无疮菲及伤史双眼视力尚可无耳痛外耳道流脓史无慢性鼻塞及流脓性分泌物史近年来常有右牙痛无咽痛史呼吸系无气喘呼吸困难长期咳嗽咯痰及咯血史无午后低热胸痛史循环系无心悸气急发纟