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1、 学校名称 学校代码 校舍编号 校舍名称 建设单位 校舍地址 设计单位 施工单位 勘察单位 监理单位 监督单位 建筑面积（mf）建筑总高（m）地上层数（层）地下层数（层）层咼（m）工程造价（万兀）计间 设时 成间 建时 竣工验收时间 原设计抗震 设防烈度 0 6 7 8口 9 有无设计图纸 有 无 有无勘察资料 有 无 结构质式 土木 砖木 砖混 框架 钢结构 石结构 其他 楼屋盖类型 现浇砼 预制板 木楼盖 石楼板 其它 有无房产证 有 无 是否经施 工图审查 是 否 审查时间 与结论 房产证号 验收结论 合格不合格 优良 备案号 基础形式 条形基础 筏板基础 独立基础 桩基础 箱型基础 其
2、它基础形式 无基础 平面形式 走道式组合 套间式组合 大厅式组合 单元式组合 混合式组合 构造柱 有 无 圈梁 有 无 基础有无沉降 有 无 墙体有无裂缝 或损坏 有裂缝 有损坏 无裂缝 无损坏 承重构件有无 裂缝或损坏 有裂缝 有损坏 无裂缝 无损坏 是否做过鉴定 是 否 鉴定时间 鉴定单位 鉴定结论 符合要求 不符合要求 设计（合理）使用年限 取近安全改造兀成日期 取近安全改造 后续使用年限 校舍场址安全 排查报告 迁移避险 专门处置 安全 排查报告编号 排查机构（单位）排查 成员 查告 排报 迁移避险 停止使用 应进行鉴定 排查机构（单位）盖章 负责人（签字）：年 月曰 备注 筑总高地上
3、层数下咼工高程造价万兀地时计间设成建竣地上万验收原抗震防地上万烈度结构质式口有无图纸度土木框架石砖钢其他兀地混勘察资造价料楼屋盖类型万现价浇间砼板浇下造预制它筏地上原计基础式筑它筏震防地上万烈图纸度土木框架石砖钢下造独立桩箱计地上形平面造走原抗道组合套兀地大厅单组元柱大面造走圈走桩梁沉降是桩否做过鉴定做过墙墙体缝或损坏承体走原抗元重件全万排查报告机质位取万近安改日期后桩续使用万年限迁移做过避鉴定险专它筏门处置现编地号员万停现止编地应现进缝单行式筑鉴定险专章移编地负责人签字月曰备沉万式筑注学迁地上万式筑编地校名现价应称舍万式筑砖址砖?砖名总?编地?签字?签?签?现?筑?编学校名称:校舍名称 校舍
4、编号 校舍地址 鉴疋编号 鉴定单位 鉴定日期 工 程 概 况 建筑面积 建筑总高 地上层数 地下层数 层 高 工程造价 原设计设防烈度 2 m m 层 层 m 力兀 度 建设时间 是否有设计图纸 有 无 结构质式 土木 砖木 砖混 框架 钢结构 石结构 其他 楼屋盖类型 预制板 现浇板 其他 木结构 石楼板 原设计执行抗震设计标准 无设防 口 78规范 口 89规范 口 2001规范 口 2001规范（2008年版）工程 现状 施工 质量 使用 状况 鉴 疋 结 论 及 建 议 鉴定后续使用年限 应明确：安全要求、改造加固、拆除重建 鉴定单位（盖章）：鉴定组组长（签字）：年 月 日 鉴定 成员 备注 筑总高地上层数下咼工高程造价万兀地时计间设成建竣地上万验收原抗震防地上万烈度结构质式口有无图纸度土木框架石砖钢其他兀地混勘察资造价料楼屋盖类型万现价浇间砼板浇下造预制它筏地上原计基础式筑它筏震防地上万烈图纸度土木框架石砖钢下造独立桩箱计地上形平面造走原抗道组合套兀地大厅单组元柱大面造走圈走桩梁沉降是桩否做过鉴定做过墙墙体缝或损坏承体走原抗元重件全万排查报告机质位取万近安改日期后桩续使用万年限迁移做过避鉴定险专它筏门处置现编地号员万停现止编地应现进缝单行式筑鉴定险专章移编地负责人签字月曰备沉万式筑注学迁地上万式筑编地校名现价应称舍万式筑砖址砖?砖名总?编地?签字?签?签?现?筑?编