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1、三江学院专利（申请）转让及实施许可申请表申报单位： 申报日期：专利名称申请号申 请 日授权公告日专利权人三江学院发明人项目负责人受让方联系电话受让方联系人拟交易价格人民币 万元受让方联系电话交易方式1. 转让（专利权、申请权） 2. 实施许可（独占、排他、普通）3. 技术秘密 4. 计算机软件版权 5. 其它_合同信息（实施许可填写此部分）许可种类独占许可 排他许可 普通许可 交叉许可 分许可 专利许可 地域范围使用费用人民币美元支付方式生效日期终止日期交易价格确定方式及相关申明交易价格确定方式：协议定价 评估作价 挂牌交易 拍卖 其它_本人承诺，该交易无损害学校利益及其他人利益，不涉及知识产
2、权纠纷。项目负责人（签名）： 日期：20 年 月 日关联交易申明本专利全体发明人与受让方是否存在如下关联关系：1任一发明人为受让方实际控制人、控股股东或有重大影响的股东；是 否 说明：_2、任一发明人为受让方董事、监事和高级管理人员：是 否 说明: _3任一发明人与受让方企业实际控制人、控股股东、有重大影响的股东、董事、监事和高级管理人员为家庭成员关系（包括配偶、父母、兄弟姐妹、子女）；是 否 说明：_4.任一发明人与受让方存在其他关联关系。是 否 说明：_该交易 是 否 存在关联交易，本专利全体发明人保证上述申明的真实、准确和完整，并对其内容的真实性、准确性和完整性承担连带法律责任。特此申明。全体发明人：（签名） 日期：20 年 月 日所在单位审批意见分管科研负责人（签名）： 单位盖章 日期：20 年 月 日科研处审批意见经办人（签名）：日期：20 年 月 日负责人（签名）： 单位盖章 日期：20 年 月 日分管校长审批意见审批意见：分管校长（签名）： 日期：20 年 月 日科技成果转移转化领导小组审批意见审批意见：组长（签名）： 日期：20 年 月 日- 2 -