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1、建筑工程结算确认书合同名称合同金额（元）结算流程编号承包方式竣工验收日期质保期质保金预留比例（%）质保金到期日期承包范围及工程内容序号内容合计备注一工程结算总金额来源“工程结算汇总表”应提供发票总金额且提交PM的结算金额二应扣除项目=2.1+2.2+2.32.1累计已付款金额来源“已付款汇总表”内“财务确认累计付款金额”2.2未扣回水电费金额来源“已付款汇总表”内“财务确认未扣回水电费金额”2.3其他代付款来源“已付款汇总表”内“财务确认其它未扣回金额”三应留质保金=一*合同约定质保金预留比例四结算应支付尾款金额=（一一-二二-三三）五支付尾款时，应提供发票金额发票金额=工程结算总金额-“已付
2、款汇总表”已提供发票金额甲乙双方共同声明：1、乙方确认本结算表不会免除乙方在合同中的一切责任及义务，其中包括但不限于完成缴纳按合同要求所应缴纳的一切税项及费用及对质量缺陷做出的修补工作。2、双方共同确认如有扣、罚款(包括与其他单位间的相互索偿)未在本结算中扣除，甲方可在质保金中予以扣除，除此之外双方的工程款项问题均以本结算表为准进行清偿，双方就工程款项无未决事项，乙方不得再就工程款项事宜向甲方提出任何主张，追究任何责任。3、质保金返还要求：甲方于工程质量保修期满验收合格后，在乙方取得甲方及物业公司等签字盖章齐全确认的质保金退还流程表，且甲方扣除保修期间发生费用后无息返还剩余质保金。其他说明发包单位（盖章）：承包单位（盖章）：发包单位代表：承包单位代表：日 期：日 期：