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1、煤矿申请办理安全生产许可证需提交的资料及要求（-）首次办理安全生产许可证需提交的资料及提交要求一、新建矿井首次颁证省政府批准的资产整合接替开采矿井和省政府批准（含省发改委核准）的新建矿井按 首次颁证办理，申请、受理、审查均使用首次颁证文书。此类矿井办理安全生产许可证时，在按延期申请提交资料的基础上，增加下述资料：1、省政府批准（含省发改委核准）的文件。2014年5月30日后的新建煤矿还应提供 安全核准文件。2、安全设施设计批复文件（含变更设计批复文件）。3、安全验收评价报告。4、竣工验收合格（含职业病防护设施竣工验收）批准文件。二、改扩建矿井首次颁证省政府整顿关闭规划批准保留的矿井中未曾取得过
2、安全生产许可证和已取得过安全生 产许可证的（含已注销证照的矿井），除按改扩建变更提交资料外，还应按延期矿井提交 资料。三、生产矿井首次颁证无技改任务、且未按规定及时提出许可证延期申请的煤矿（含已注销证照无技改任务 煤矿）可按延期矿井提交资料申请办理安全生产许可证。但申请、受理和审查文书均采用首次颁证文书。在提交纸质资料的同时，煤矿还提交所有资料的电子文档。煤矿安全评价结果审定表每项均要填，属于缺项的，在评价意见栏简要注明灾害等级， 评价意见仍为“合格”，评审意见仍为“符合规定”。要逐项签写，不能跨项签写，字迹 要工整。评价意见规范签署为“合格”或“不合格”，评审意见规范签署为是否“符合规 定”
3、或“不符合规定”，不合格或不符合规定的要注明理由。评价报告的评审工作由中介 机构内部组织专家进行评审。三个资料要整理成册。二十、矿用产品安全标志复印件。1、下列设备要提供矿用产品安全标志：绞车、钢丝绳，主扇、局扇，潜水电泵、清水 泵，高、低压电气设备开关，安全帽灯，防爆声光报警（语音提示）信号装置，煤矿许用 炸药（含乳化炸药、铁梯炸药、水胶炸药、硝胺炸药等）、煤矿许用雷管、发爆器，防爆 蓄电池电机车，煤（岩）电钻，安全钻机（瓦斯抽放、探水、防突、放顶、注水、防灭火 钻机），甲烷检测仪器仪表，监测监控系统、甲烷断电仪，自救器和煤矿用阻燃电缆。2、同类型同厂家的设备只提供一台设备的安标证书，并在证
4、书中上标明设备台数。3、虽有安全标志，但属于已淘汰产品的，该设备视为不合格产品。二十一、提升设备（绞车、人车、钢丝绳、立井罐笼防坠器）、主排水系统、主通风 机、空压机和瓦斯检测仪器（含便携式光学甲烷检测仪、甲烷检测报警仪、甲烷检测仪和 甲烷传感器）的检测检验检定合格的报告。（原件）检测范围和周期与改扩建变更要求一致。二十二、井上下对照图、采掘工程平面图、通风系统图、井上下供配电系统图、排水 系统图和井下避灾路线图。（原件）1、制图日期应在受理前3个月内。2、图纸应与现场核查时一致。3、通风系统图中采煤工作面需是负压通风。4、其余要求与改扩建图纸要求一致。二十三、原安全生产许可证正、副本（原件）
5、（证照注销的矿井不需提供）。与改扩建变更要求一致。资料受理后，应向地方煤矿安全监管部门发出征求意见书，地方监管部门的意见为 “同意延期”或“不同意延期”。企业名称、经济类型或主要负责人发生变更的，应同时提交相关变更申请资料。所有复印件均应加盖单位公章。受理人员应对采矿许可证副本原件进行查验，并签署“复印件与原件一致”的意见。在提交纸质资料的同时，煤矿还提交所有资料的电子文档。（五）变更安全生产许可证主要负责人、企业名称、经济类型需提交的资料及提交要求一、煤矿企业安全生产许可证变更申请书。（原件）与改扩建变更申请书要求一致。二、变更主要负责人的，提供变更后的矿长安全资格证、任命文件或聘书复印件；
6、变 更企业名称或经济类型的，提供变更后的工商营业执照和采矿许可证副本复印件。1、矿长安全资格证应在有效期内，应附复训考核情况；2、任命文件应按隶属关系，集体煤矿由乡镇或县任命，县属煤矿由县任命，市属煤矿 由市任命；3、采矿许可证副本复印件要求与改扩建要求一致。三、原安全生产许可证正、副本。（原件）与改扩建要求一致。所有复印件均应加盖单位公章。在提交纸质资料的同时，煤矿还提交所有资料的电子文档。（六）煤矿企业办理安全生产许可证需提交的资料及要求一、煤矿企业安全生产许可证申请书（首次颁证申请书）。（原件）填写的应是公司本级情况。二、设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员文件，专职安全生产管
7、理人 员基本情况表，技术人员基本情况表。（原件）指公司本级安全生产管理机构及配备的安全生产管理人员、技术人员。配备专职安全 管理人员人数与矿井延期要求一致。其它要求与矿井延期一致。三、主要负责人和安全生产管理人员安全资格证复印件。这里的主要负责人指董事长、总经理、经理。安全资格证应在有效期内，应附复训考核情况。四、特种作业人员、从业人员培训计划、职业危害防治计划。（原件）指公司对所辖全部矿井（公司）的年度统一安排。五、各种安全生产责任制目录清单（包括主要负责人责任制、分管负责人责任制、安 全生产管理人员责任制、各职能部门责任制等）及其企业批准实施的文件六、安全生产规章制度目录清单及其企业批准颁
8、布文件。（原件）主要包括安全办公会议制度、安全目标管理制度、安全奖惩制度、安全投入和保障制 度、职业卫生管理制度、安全技术措施审批制度、安全生产隐患排查治理和报告制度、安 全监督检查制度、机电运输设备及设施检查维修制度、“六大系统”管理及维护制度、调 度值班制度、领导带班下井制度、从业人员安全生产教育和培训工作制度、井下劳动组织 定员制度等。七、主要工种操作规程目录清单及其企业批准实施的文件主要是采、掘、井巷维修工、机电设备操作与维修工、放炮工、瓦检员、安检员、防 突工、探水工、井上下摘挂钩、安全监控和人员定位系统、压风自救系统、紧急避险系统 等操作规程（复制件）八、安全风险抵押金或安全生产责
9、任保险缴款单复印件。九、社保机构出具的参加工伤保险的有关证明材料。（原件）指公司本级从业人员缴纳情况。其它要求与延期一致。十、重大危险源管理制度（包括检测、评估、监控措施和应急预案）、事故应急救援 预案备案登记表与批准颁布文件，本单位救护队达标文件或与最邻近达标矿山救护队签订 的救护协议。指公司本级制定的重大危险源管理制度（包括检测、评估、监控措施和应急预案）和 事故应急救援预案。公司无达标矿山救护队也未与邻近达标矿山救护队签订救护协议的， 应附所属全部煤矿达标矿山救护队或与邻近达标矿山救护队签订救护协议。其它要求与延期一致。所有复印件均应加盖单位公章。在提交纸质资料的同时，煤矿还提交所有资料
10、的电子文档。工伤保险参保证明安全生产许可证发放机关名称:企业名称于 年 月日为 人办理工伤保险参保手续并足额缴费，特此证明。工伤保险经办机构名称（章）年 月 日X煤矿X事故防范与整改措施落实情况审批表序号事故防范与整改措施企业自检意见地方监管部门审 查意见监察分局审 查意见意见负责人签 字意见验收人签 字意见验收人签 字123 注：自检和审查意见一栏中，签署“落实”或“未落实”意见，不能签署“基本落实”等意见。申请编号:受理编号:受理时间:煤矿企业安全生产许可证变更申请书企业名称矿井名称经办人联系电话填写日期国家煤矿安全监察局制样填写说明1 .根据煤矿企业安全生产许可证实施办法第二十三条规定，
11、申请单位 在安全生产许可证有效期内申请办理变更安全生产许可证，可填写本申请书。2 .本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。3 .申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。4 .申请变更安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、矿务局、分公司）， 填写企业名称和企业情况栏目的内容，不填写矿井名称和矿井情况栏目的内容。5 .申请变更安全生产许可证的矿井，填写矿井名称、矿井情况，其中矿井 名称应与采矿许可证一致。有主管企业的，企业名称和企业情况填写主管企业（集 团公司、总公司、矿务局）的相应内容。6 .申请单位在变更事项栏目中填写有关变更事项。7 .经济类型、隶属
12、关系应与采矿许可证一致。8 .企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责人签 字”处签字。业况 企情名称主要负责人地址邮政编码原安全生产许可证编号矿井 情况名称主要负责人地址邮政编码原安全生产许可证编号变更 事项项目变更前变更后主要负责人经济类型企业名称改建 扩建项目名称项目验收单位项目验收文号（二）改扩建矿井变更安全生产许可证需提交的资料及提交要求改扩建矿井已取得有效安全生产许可证的，申请改扩建变更的，按下列要求提供资料。 又申请延期的，还应按安全生产许可证延期的要求提供相关资料。一、煤矿企业安全生产许可证变更申请书。（原件）1、项目填写要齐全，不能缺项。矿井变更既要填写“企
13、业情况”栏，也要填写“矿井 情况”栏。除“投产日期”项可不填外，其余各项均要求填写，不得缺项。“变更事项” 栏中只填写有法定变更的事项。2、项目填写要规范。申请编号、受理编号、申请时间、受理时间由受理人员填写，格 式采用国家局统一格式（即湘煤矿安许证申（受）aaaabbbb号,aaaa为年度，bbbb为 编号）。单独延期后加“Y”，单独变更后加“G”，既延期又变更后加“YG”，第二次延期 为飞”，第二次变更为，依此类推）。“变更事项”之前栏目填写变更前情况，之后栏目填写变更后情况。首次颁证的，“原 安全生产许可证编号”填写“无”；“变更事项”栏中“隶属关系”改为“经济类型”， 按经济类型填写；
14、“经济类型”填写应与工商营业执照一致，隶属关系按“央属、省属、 市属、县属、乡镇”五类填写，“投产验收单位”填写联合验收单位；”验收批准文号” 填写煤炭管理部门批准文号；“煤种”按“烟煤和无烟煤”两类填写；“开采煤层”填写 II、III、W罗马数字；“生产能力”填写设计能力；“瓦斯等级”应以省煤炭局瓦 斯等级鉴定结果为准；地址栏填写要具体，要填写到所在乡镇；矿井意见栏签写“已自评 合格，符合安全生产许可证变更条件，申请变更，煤矿或分公司、集团公司或矿务局、 公司意见栏签写“同意变更申请”或“不同意变更申请”，均必须由主要负责人签名。单 独延期编号后加“Y”，单独变更编号后加“G”，既延期又变更
15、编号后加“YG”。3、企业名称、主要负责人和经济类型填写应与采矿许可证和原安全生产许可证一致， 不一致的，必须有相应申请变更手续。4、许可证所有文书中矿井“主要负责人”统一填写矿（井）长姓名。凡填写的“瓦斯等级”低于鉴定等级或“生产能力”高于设计能力的，一律按提供 虚假资料处理，不予受理或不予许可，一年内不再受理其申请。二、竣工验收合格的批准文件。三、县级以上人民政府的整顿关闭规划批复文件复印件。1、批复文件附件应齐全（应附整合主体和被整合矿井名单、分年度改造计划表）。变更后的煤矿企业情况表企业情况名称主要负责人地址邮政编码经济类型隶属关系从业人员 人数矿井情况名称主要负责人地址邮政编码经济类
16、型隶属关系从业人员 人数煤层自燃倾 向性煤尘爆炸 危险性开采水 平矿长电 话水文地质条 件采煤工艺矿井供电 方式矿井运输 方式采矿 许可证发证机 关证号安全设施验 收单位验收批准文 号投产日期年 月可采储量万吨煤种矿井开拓方式开采煤层矿井通风能 力万吨/年矿井核定生万时/隹瓦斯等产能力万吨/年级矿（井） 意见主要负责人（签字）单位盖章年 月 日煤矿或 分公司 意见主要负责人（签字）单位盖章年 月 日集团公司 矿务局 （公司） 意见主要负责人（签字）单位盖章年 月 日申请编号：受理编号:申请时间：受理时间:煤矿企业安全生产许可证延期申请书企业名称矿井名称经办人联系电话填写日期一国家煤矿安全监察局
17、制样填写说明1 .根据煤矿企业安全生产许可证实施办法第二十二条规定，在许可证 有效期届满时，可填写本申请书，直接办理延期手续。2 .本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。3 .申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。4 .申请变更安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、矿务局、分公司）， 填写企业名称和企业情况栏目的内容，不填写矿井名称和矿井情况栏目的内容。5 .申请变更安全生产许可证的矿井，填写矿井名称、矿井情况，其中矿井 名称应与采矿许可证一致。有主管企业的，企业名称和企业情况填写主管企业（集 团公司、总公司、矿务局）的相应内容。6 .企业或矿井申请
18、延期安全生产许可证，应对照煤矿企业安全生产许可 证实施办法第二十二条规定的条件进行自我评估，填写自我评估意见，在结论 一栏中填写合格或不合格。7 .企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责人签 字”处签字。名称主要负责人.一地址邮政编码原安全生产许可证编号名称主要负责人地址邮政编码经济类型隶属关系从业人员人数煤层自燃 倾向性煤尘爆炸危 险性开采水平矿长电话水文地质 条件采煤工艺矿井供电方矿井运输方 式采矿 许可证证关 发机证号安全设施验 收单位验收批准文 号投产日期年 月可采储量万吨煤种矿井开拓方式开采煤层矿 1牛通风 恰力万吨/年矿井核定生产必能力万吨/年瓦斯等级原安全生产
19、许可证编号条件结论企 申 我一业或矿方 请延期自 1评估意现卜 3严格遵守有关安全生产的法律法规和煤矿企业安全生产许可证实施办法取得安全生产许可证后，加强日常安全生产管理，未降低安全生产条件接受安全生产许可证颁发管理机关及煤矿安全监察机构的监督检查未发生死亡事故矿（井） 意见主要负责人（签字）单位盖章年 月 日煤矿或分 公司意见主要负责人（签字）单位盖章年 月 日集团公司矿 务局（公司） 意见主要负责人（签字）单位盖章年 月 日煤矿企业安全生产许可证征求意见书（共三联）J煤矿安许证征字aaaabbbb号人民政府 部门（机构）：已向我局申请安全生产许可证。根据非煤矿 矿山企业安全生产许可证实施办
20、法国家安全生产监督管理局（国家煤矿安全 监察局）令第8号的规定，现征求（机构）的意见。请你部门（机构）自收到 本意见书之日起5个工作日内签署意见，并将本意见书第一联反馈我局。（发证机关盖章）年 月 日你部门（机构）意见:负责人（签字）:（盖章）申请编号：受理编号:申请时间：受理时间:煤矿企业安全生产许可证申请书企业名称矿井名称经办人联系电话填写日期一国家煤矿安全监察局制样填写说明1 .本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。2 .申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。3 .申请安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、矿务局、分公司），填 写企业名称、企业
21、情况和自我评估表，不填写矿井名称、矿井情况。4 .申请安全生产许可证的矿井，填写矿井名称、矿井情况和自我评估表，其 中矿井名称应与采矿许可证一致。有主管企业的，填写主管企业（集团公司、总 公司、矿备局）的企业名称和企业情况。5 .经济类型、隶属关系应与采矿许可证一致。6 .联系电话一栏填写固定电话号码。7 .矿井开拓方式一栏填写立井、斜井、平帽或露天。8 .矿井核定能力一栏中新建矿井填写设计能力，生产矿井填写核定能力或改 扩建后的核定能力。9 .企业和矿井申请领取安全生产许可证，应对照煤矿企业安全生产许可证 实施办法中第二章规定的安全生产条件逐条进行自我评估，在申领煤矿企业安 全生产许可证自我
22、评估表中填写评估结果，在自我评估意见栏目中填写自我评估 意见。其中，企业填写序号第1-8项；井工煤矿填写序号第1-7项和9-26项;露天煤矿填写序号第1-7项和27-35项。表格填写不下可另附文件说明。10 .企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责人签 字”处签字。企 业 情 况名称主要负责人地址邮政编码经济类型隶属关系从业人员 人数矿 井 情 况名称主要负责人地址邮政编码经济类型隶属关系从业人员 人数煤层自燃倾 向性煤尘爆炸 危险性开采水平矿长电话水文地质条 件采煤工艺矿井供电 方式矿井运输 方式采矿 许可证发证 机关证号投产验收单 位验收批准文 号投产日期年 月可采储量
23、万吨煤种矿井开拓方式开采煤层矿井通风能 力七十矿井核定生工十/左 瓦斯等万吨/年产能力万吨/年级矿（井） 意见主要负责人（签字）单位盖章年 月 日煤矿或 分公司 意见主要负责人（签字）单位盖章年 月 日集团公司 矿务局 （公司） 意见主要负责人（签字）单位盖章年 月 日申领煤矿企业安全生产许可证自我评估表序号条款编号项目内容评估结 果1第五条建立、健全安全生产责任制、规章制度与操作规程。2第六条安全生产投入符合要求，按有关规定提取安全技术 措施经费。3第七条设置安全管理机构，配备专职安全生产管理人员。4第八条主要负责人和安全生产管理人员考核合格。5第九条依法参加工伤保险，为从业人员缴纳工伤保险
24、费。6第十条制定重大危险源检测、评估、监控措施和应急预案。7第十一条制定事故应急救援预案，设立救护队或签订救护协 议。8第十二条制定特种作业人员、从业人员培训计划、职业危害 防治计划。9第十三条 （一）特种作业人员考核合格，有资格证书。10（二）从业人员依法进行安全生产教育和培训，经考试合 格。11（三）职业危害防治、综合防尘、粉尘检测、劳动防护符 合要求。12（四）依法进行安全评价，有安全评价报告。13（五）制定符合实际的矿井灾害预防和处理计划。14（六）1矿井、水平、采区和采煤工作面安全出口符合要求。152在用巷道净断面满足需要，各类巷道高度符合规定。163有瓦斯等级鉴定、各煤层自燃倾向性
25、和煤尘爆炸性 鉴定资料。174矿井通风系统、供风能力、设备、设施符合要求。185瓦斯抽放、安全监控、综合防突、瓦斯检查等符合 要求。196防尘供水、排水、防灭火系统和措施及消防等符合 要求。207矿井供电、电气设备选型、综合保护、三专两闭锁 符合要求。218矿井提升设备、设施、安全保护等符合要求。229有通达矿内外、井上下和重要场所、主要作业地点 通信系统。2310按矿井瓦斯等级选用炸药和雷管，有专职爆破工。2411使用安全标志管理目录内的矿用产品有安全标志。2512矿井配备足够数量的自救器。2613有反映实际情况的各种图纸，采掘面有符合实际的 作业规程。申请编号:申请时间：受理编号:受理时间
26、:煤矿企业安全生产许可证直接延期申请书2、整合决定文件应符合省政府对各市州煤矿整顿关闭规划批复的要求。四、省国土资源部门核发的有效采矿许可证副本复印件。1、应查验原件，由政务大厅工作人员出具“经查验与原件一致”的意见，并签字确认。2、必须在有效期内，采矿许可证有效期未明确到日的，以发证日为截止日。五、突出矿井需出具省有关部门认可的具备瓦斯防治能力的认定意见。六、事故防范与整改措施落实情况审批表原件。为督促煤矿及有关部门认真落实事故防范措施，对持原许可证后发生事故的所有矿井 恢复要求提供该表。七、实测的矿井井上下对照图、矿井采掘工程平面图（急倾斜煤层提供立面图）、 井上下供配电系统图、排水系统图
27、和矿井通风系统图原件。1、制图日期应在验收前3个月内。2、图纸应与验收时情况一致，与采矿许可证许可开采范围一致。3、图例齐全，图纸间不相互矛盾。4、井上下对照图上标出相邻煤矿和废弃老窑的井田位置、开采范围、开采年限和积水 情况。5、采掘平面图上标出井巷出水点的位置及其水量，有积水的井巷及采空区的积水范围、 标高和积水量，水淹区域标出探水线位置。6、通风系统图上未反映出矿井通风设施不齐全，安设不合理，违章串联通风，局扇打 循环风等问题。八、有资质单位编制的初步设计批准文件、安全专篇批准文件（包括修改设计批准文 件）。1、两设计批复应不相互矛盾。九、须进行检测检验检定的，提供检测检验检定结论为“合
28、格”的报告原件。1、检测范围为提升设备（含绞车、人车、钢丝绳、立井罐笼防坠器）、主排水系统、 主通风机、空压机和瓦斯检测仪器（含便携式光学甲烷检测仪、甲烷检测报警仪、甲烷检 测仪和甲烷传感器、甲烷报警断电仪）。2、检测周期按规定执行。3、检测检验检定报告应为原件，结论应为“合格”或“不合格”。检测检验检定报告应整理成册。十、提供验收评价报告（含评价意见书及报告反映问题的复查意见）原件。1、评价单位应在评价报告上加盖骑缝章，报告内修改之处应加盖公章。2、评价机构及评价人员应当具备相应资质。企业名矿井名称经办人联系电话填写日期一国家煤矿安全监察局制样填写说明1 .申请单位在安全生产许可证有效期内符
29、合煤矿企业安全生产许可证 实施办法第二十二条规定，在许可证有效期届满时，可填写本申请书，直接 办理延期手续。2 .本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。3 .申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。4 .申请延期安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、分公司），填 写企业名称、企业情况和企业自我评估意见，不填写矿井名称、矿井情况栏目 的内容。5 .申请延期安全生产许可证的矿井，填写矿井名称、矿井情况和矿井自我 评估意见，其中矿井名称应与采矿许可证一致。有主管企业 的，企业名称和企业情况填写主管企业（集团公司、总公司、矿务局）的相应内容。6 .企业或矿井申
30、请延期安全生产许可证，应对照煤矿企业安全生产许可 证实施办法第二十二条规定的条件进行自我评估，填写自我评估意见，在结 论一栏中填写合格或不合格。7 .企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责人签 字”处签字。企 业 情 况名称主要负责人姓名地址邮政编码原安全生产许可证编号矿 井 情 况名称主要负责人地址邮政编码经济类型隶属关系从业人员人数煤层自燃倾 向性煤尘爆炸 危险性开采水平矿长电话水文地质条件采煤工艺矿井供电方式矿井运输方式采矿许可证发证机关证号投产验收单 位验收批准文 号投产日期年 月 可采储量万吨煤种矿井开拓方式开采煤层矿井通风能 力万吨/年矿井核定生 产能力万吨/年
31、瓦斯等级企业或矿井 申请延期自 我评估意见条件结论采矿许可证在有效期内；在申请安全生产许可证直接延期时，未发现有 违反有关安全生产法律、法规和实施办法的行为；符 合国家和地方有 关煤矿安全生产的产业政策。在申请安全生产许可证直接延期时，未发现特别规定规定的十五种重大 安全生产隐患和行为，未因降低安全生产条件而被煤矿安全监察机构暂扣安 全生产许可证。积极配合煤矿安全监察机构的工作；严格执行，并未违反煤矿安 全监察机 构的安全监察指令；接受煤矿安全监察机构依法做出的行政处罚。在安全生产许可证有效期内未发生死亡事故。矿（井）意 见主要负责人（签字）单位盖章年 月日煤矿或分 公司意见主要负责人（签字）
32、单位盖章年 月 日集团公司 矿务局（公 司）意见主要负责人（签字）单位盖章年 月日地方煤矿 安全监管 部门意见负责人（签字）单位盖章年 月 日煤矿企业 驻地煤矿 安全监察 分局意见负责人（签字）单位盖章年 月 日安全生产 许可证颁 发管理机 关意见负责人（签字）单位盖章年 月 日申请编号：受理编号:申请时间：受理时间：煤矿企业安 全生产 许可证直接延期自查报告书企业名称矿井名称经办人联系电话填写日期国家煤矿安全监察局制样填写说明1 .申请单位在安全生产许可证有效期内符合煤矿企业安全生产许可证实 施办法第二十二条规定，在届满前3个月，可填定安全生产许可证直接延期自 查报告书。2 .在申请安全生产
33、许可证直接延期时，未发现特别规定的十五种重大 安全生产隐患和行为，矿井按规定装备瓦斯抽放系统和安全监控系统，未因降低 安全生产条件而被煤矿安全监察机构暂扣安全生产许可证。3、积极配合安全监察机构的工作，未违反煤矿安全监察机构的安全监察指 令，接受煤矿安全监察机构依法作出的行政处罚。4、未发生死亡事故：在安全生产许可证有效期内未发生死亡事故。符合以上4个条件的，才可以填写延期自查报告书。应当用钢笔、签字填写 或用计算机打印，字迹应清晰、工整。企业情况名称主要负责人姓名地址邮政编码原安全生产许可证编号矿井情况名称主要负责人姓名地址邮政编码原安全生产许可证编号经济类型企业性质生产能力瓦斯等级（万吨/
34、年）开采煤层开采标高序号项目内容合格（不 合 格）主要 负责 人签 字1瓦斯等级鉴 定的批复文 件1、瓦斯等级鉴定批复文件须是省煤炭管理部门按规定的 批复文件。2、有各煤层自燃倾向性鉴定和煤尘爆炸性鉴定结果。2采矿许可证1、查验原件。2、必须在有效期内。3安全生产管 理机构、专 职安全生产 管理人员、 技术人员、 特种作业人 员、从业人 员安全生产 教育培训情 况1、煤矿须配备“五职矿长”，且严禁在其他煤矿兼职。 煤矿须配备“五职技术技术人员二2、煤矿必须设置专门安全生产管理机构，并配备满足 需要的专职安全生产管理人员。3、煤矿专职安全生产管理人员是指企业分管安全工作的 负责人（副董事长、副总
35、经理、副矿长、副总工程师）、 总工程师（技术负责人）；煤矿企业安全管理机构（部门） 负责人及全体管理人员。4主要负责人 安全资格证1、主要负责人指矿长。2、安全资格证应在有效期内，复训考核合格。5主要负责 人、安全生 产管理人 员、特种作 业人员和其 他从业人员 安全教育和 培训计划培训安排应当符合有关规定要求6主要负责人、分管负责人、安全生产管理人员、各职能部门及各岗位（电 钳工、爆破工、绞车司机、瓦检员、安全检查员、防突工、采煤机司机） 安全生产责任制和各工种操作规程（采煤工、掘进工、瓦检员、电钳工、 绞车司机、爆破工、防突工、探水工）7安全生产规 章制度安全办公会议、安全目标管理、安全奖
36、惩、安全投入和 保障度、职业卫生管理、“一通三防”管理、瓦斯检查和 矿长总工程师（技术负责人）瓦斯日报审查签字、机电运输管理、职业危害防治措施及职业病防治责任制度、 安全技术措施审批制度、安全生产隐患排查报告和整改 制度、安全检查制度、安全生产设备及设施检查维修制 度、领导带班下井制度、安全生产教育和培训工作制度、 劳动用工及井下定员制度、入井检身制度与出入井人员 清点制度等安全生产规章制度；8综合防尘制 度，测尘制 度，测尘仪 器装备配备 情况，职业 危害防治措 施，职业危 害防治计划1、定期检测粉尘，检测次数、检测范围和检测内容符合 煤矿安全规程规定。2、综合防尘制度、测尘制度和职业危害防
37、治措施内容要 全面，操作性要强。3、测尘仪器配备应满足安全生产要求。为从业人员配备 符合标准的劳动防护品。9矿井、采区 及采煤工作 面安全出口 的有关要求矿井至少有两个独立的能够行人并直达地面的安全出 口，安全出口之间的距离不得小于30米；井下每一个水 平、每一个采区至少有两个便于行人的安全出口，并与 直达地面的安全出口相连接；采煤工作面有两个畅通的 安全出口，一个通到回风巷，另一个通到进风巷。10安全费用提 取，支出明 细表，安全 风险抵押金 缴款单。参 加工伤保险 情况1、安全费用支出范围为：预防事故的安全技术市场措施 费用、预防职业危害的劳动卫生技术措施费用、职工的 安全培训费用以及改善
38、安全生产条件的其他技术措施费 用等。2、提取使用情况均为申办许可证的上年度1至12月的 数据。3、有劳动保障部门工伤保险单和发票。11有关火工产 品情况按矿井瓦斯等级选用相应的煤矿许用炸药和雷管，爆破 工作由专职爆破工担任。12最多下井人 数和自救器 配备情况1、突出矿井应配备隔离式自救器。2、自救器配备数量应当符合煤矿安全规程规定。13重大危险源 检测评估监 控措施和应 急预案，事 故应急救援 预案，救护 协议签订情 况，矿井灾 害预防和处 理计划编制1、重大危险源检测、评估、监控措施和应急预案的编制 应当符合有关规定。2、事故应急救援预案应按生产经营单位事故应急救援预 案编制导则的标准编制
39、，要素齐全，操作性强，体系完 善，与相关预案衔接要紧密。3、救护协议应在有效期内。4、矿井灾害预防和处理计划应当是本年度的。情况149万吨及以下突出矿井提供有资质机构出具的具备瓦斯防治能力的评 估意见及相关部门批复文件15防尘供水系 统有防尘供水系统，地面和井下有排水系统。开采容易自 燃和自燃煤层的矿井有防灭火系统，采取综合预防自燃 发火措施。井上下配备必要的消防器材。有水害威胁的 矿井有探放水设备。16事故防范与 整改措施落 实情况在原安全生产许可证期间发生生产安全事故的，煤矿企 业须对事故报告提出的事故防范与整改措施全部落实到 位17安全现状评 价报告有关 情况1、评价人员要具备相应资质。
40、2、评价报告格式符合煤 矿安全评价导则的规定。3、评价内容要全面。4、持 有原安全生产许可证后发生过事故的，评价报告应对事 故防范措施落实情况进行专项评价。5、评价报告评价结 论中要注明是否存在重大安全隐患、是否符合煤矿安全 生产许可证条件。6、煤矿安全评价结果审定表每项均要 填写，属于缺项的，在评价意见栏简要注明灾害等级， 评价意见为“合格”，评审意见规范签署“符合规定”或 “不符合规定”，不合格或不符合规定的要注明理由。18矿用产品安 全标志复印 件。绞车、钢丝绳，主扇、局扇，潜水电泵、清水泵，高、 低压电气设备开关，安全帽灯，防爆声光报警（语音提 示）信号装置，煤矿许用炸药（含乳化炸药、
41、铁梯炸药、 水胶炸药、硝胺炸药等）、煤矿瓦斯检测仪器仪表，监测 监控系统、甲烷断电仪，自救器和煤矿用阻燃电缆须有 矿用产品安全标志。19设备检测检 验1、检测范围为提升设备（含绞车、人车、防坠器、钢丝 绳等）、主排水系统、主通风机、空压机和瓦斯检测仪器 （含便携式光学甲烷检测仪、甲烷检测报警仪、甲烷检 测仪和甲烷传感器、甲烷报警断电仪）。2、检测周期按 有关规定执行。3、检测检验检定报告结论应为“合格”20井上下对照 图、采掘工 程平面图、 通风系统图 井上下供配 电系统图、 排水系统图 和井下避灾1、图纸应与现场情况一致，与采矿许可证许可开采范围 一致。2、图例齐全，图纸间不相互矛盾。3、井
42、上下对 照图上标出相邻煤矿和废弃老窑的井田位置、开采范围、 开采年限和积水情况。4、采掘平面图上标出井巷出水点 的位置及其水量，有积水的井巷及采空区的积水范围、 标高和积水量，水淹区域标出探水线位置。5、通风系统 图应标明风流方向、风量和通风设施的安装地点等。路线图21矿井质量标 准化煤矿安全监管部门出具的上年度或本年度安全质量标准 化达三级及以上质量标准化的认定意见22采煤工作面 情况采煤工作面必须形成负压通风，必须使用液压支柱（架） 支护。一个采区只能布置一个采煤工作面生产，矿井同 时生产的采煤工作面不得超过2个，23矿井巷道有 关要求主要巷道须使用金属或锚杆支护，回采巷道原则上应采 用金属支护。在用巷道净断面必须满足行人、运输、通 风和设置安全生产设施的需要，其中：矿井主要运输巷、 主要风巷的净高自轨面起不得低于2米，采区上、下山 和平巷的净高不得低于18米，回采工作面出口 20米内 巷道的净高不得低于1.6米。24突出矿井两 个“四位一 体”防突措 施落实情况1 .突出矿井在编制年度、季度、月度生产建设计划的同 时，必须一同编制年度、季度、月度防突措施计划，保 证抽、掘、采平衡。防突措施应符合防治煤与瓦