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1、多动症的诊断和治疗 1、关于多动症：注意缺陷多动障碍(ADHD),是儿童期常见的一类心理障碍。表现为与年龄和发育水平不相称的注意力 不集中和注意时间短暂、活动过度和冲动，常伴有学习困难、品行障碍和适应不良。国内外调查发现患病 率3%7%男女比为49:1。部分患儿成年后仍有症状，明显影响患者学业、身心健康以及成年后的家 庭生活和社交能力。1、1 什么是多动症?注意缺陷多动障碍(ADHD),在我国称为多动症，是儿童期最常见的一类心理障碍。表现为与年龄和发 育水平不相称的注意力不集中和注意时间短暂、活动过度和冲动，常伴有学习困难、品行障碍和适应不良。部分患儿成年后仍有症状,明显影响患者学业、身心健康
2、以及成年后的家庭生活和社交能力。多动症主要有三种亚型,每种都呈现的不同症状:注意缺陷为主型;多动冲动为主型;混合型 1、2 引起多动症的原因?尽管目前尚未找到具体发病原因,但是毋庸置疑,遗传因素对于多动症人群的行为异常表现起了最大 的作用。在遗传因素似乎并不明显的情况下,发现下列因素在不同程度上使多动症发生的危险增加,包括 孕期出现的异常、出生前接触烟酒、早产、出生时体重过低、体内铅超标、出生后大脑额叶前部受伤等。研究表明,多动症有非常强的神经生物学基础。使用脑部结构和功能成像来研究多动症的神经化学变 化,结果表明:具有丰富儿茶酚胺的额叶皮质下系统与多动症的病理生理相关。患有多动症的儿童在大脑
3、 结构、成熟度以及功能方面与正常儿童均有差异。根据美国国家精神卫生研究所一项为期十年的研究,发现患有多动症的儿童和青少年的大脑比没有多 动症的孩子小 3-4%,而药物治疗并不是引起这一现象的原因(JAMA 2002 Oct 9;288(14):1740-8)现在,越来越多研究者从“执行功能”着手研究多动症,所谓执行功能,即大脑中激活、组织、整合 以及管理其他脑部功能的功能。他们认为,这些“执行功能”的损伤与多动症的症状高度相关。在脑神经 细胞层面可以看到:患有多动症的孩子在相邻的两个脑细胞突触间隙中的神经递质减少,主要表现为多巴 胺不足,从而导致神经元之间的信息传导的效能减低。另外,根据兴奋药
4、物对于多动症的疗效,以及对过 度活跃的动物模型的研究,也表明儿茶酚胺破坏至少是多动症大脑功能异常的原因之一。目前有很多在多动症患者中进行的神经影像学方面的研究,主要目的是描述这一疾病的病理生理特点,确定使用神经影像学的诊断价值,以及阐明治疗的生理效果。但是,这些研究还不足以明确地支持神经影 像学在临床的实际应用。需要指出的是:多数人认为多动症来源于糖摄入过量、长时间观看电视、父母对孩子的教育方法不当、或者诸如贫困或家庭矛盾等社会环境因素等,而研究结果并不支持这些观点。当然,包含上述原因在内的 诸多因素都可能致使病情恶化,尤其是对某些个体而言。但是有关这些加重病情的个别情况的证据还不够 充分有力
5、,不足以确定它们是多动症的原发病因。2、多动症诊断 按照最新美国精神障碍诊断与统计手册第五版（DSM-5）对ADHD勺诊断标准：2、1.ADHD是一种持续的注意缺陷和/或多动-冲动状态，影响功能或发育，具有以下（1）和/或（2）特征：（1）必需下列症状中的 6条，持续时间6个月，症状与发育水平不相称并对社会和学业/职业活动带来 直接的不良影响。（2）这些症状不只是对立行为、违抗、敌意、或不理解任务和指令。对于青年和成人（17 岁）至少应有 A-E 5 条症状。A、注意缺陷症状 a.经常不能注意细节或经常在学校、在工作或在其它活动中犯粗心的错误（如，忽视或漏掉细节，工作不 精确）。b.在完成任务
6、或活动中，经常维持注意困难（如，在演讲、谈话或长篇阅读）。c.当和别人直 接交谈时，经常似乎没有倾听（如，即使环境并没有明显干扰也经常走神）。d.经常不能遵守指令，并 且不能完成功课、家务或工作（如，刚开始工作很快就分心并且容易转移目标）。e.组织任务和活动经 常有困难（如，维持任务顺序困难;乱放物品、材料;工作组织混乱;时间管理无序;不能按时完成任务。f.经常回避不喜欢或者勉强从事需要维持脑力的活动 （如，学校活动或家务;对于青年或成人来说：准 备报告、完成表格、阅读长篇文章）。g.经常丢失完成任务或活动必须的物品（如，学习材料、铅笔、书本;工具、钱包、钥匙、书面作业、眼镜、手机）。h.无关
7、刺激经常容易引起分心（对于青年和成人 可以包括无关想法）。i.经常忘记日常活动（如，家务、跑腿;对青年和成人包括回电话、付账单、赴 约会）A.多动/冲动症状 a.经常扭动不安、坐卧不宁。b.常在需要安坐的场合难以控制（例如，在教室、办公室或其它工作环境或 需要坚守的环境经常擅离职守）。c.在不适宜的场所经常奔跑和攀爬（注，青年或成人可限于不安感）。d.经常不能安静地玩耍或从事休闲活动。e.经常不停地“活动”，似“有发动机驱动”（如，在餐馆、会议 场所，时间稍有延长就坐立不安，不能与大家同步）。f.经常说话过多。g.经常他人问题还未说完，就急 着回答（如，接话茬、插话）。h.经常不能等候（如，排
8、队）。i.经常打断或干扰别人（如，粗暴插手于谈话、游戏或其他活动;未经许可随便使用他人物品;对于青年和成人包括干扰或插手别人正在做的事）B.症状出现在 12 岁之前。C.症状出现在两个以上的环境。D.症状明显地影响了社会、学业和职业功能。E.症状不是由精神分裂症或其他精神病性障碍引起；也不能由其它精神障碍来解释（心境障碍、焦虑障碍、分离性障碍、人格障碍、物质依赖或戒断）。3、多动症的治疗 的注意力不集中和注意时间短暂活动过度和冲动常伴有学习困难品行障碍和适应不良国内外调查发现患病率男女比为部分患儿成年后仍有症状明显影响患者学业身心健康以及成年后的家庭生活和社交能力什么是多动症注意缺陷多动间短暂
9、活动过度和冲动常伴有学习困难品行障碍和适应不良部分患儿成年后仍有症状明显影响患者学业身心健康以及成年后的家庭生活和社交能力多动症主要有三种亚型每种都呈现的不同症状注意缺陷为主型多动冲动为主型混合型的作用在遗传因素似乎并不明显的情况下发现下列因素在不同程度上使多动症发生的危险增加包括孕期出现的异常出生前接触烟酒早产出生时体重过低体内铅超标出生后大脑额叶前部受伤等研究表明多动症有非常强的神经生物学基患J屛龄 推荐治疗方案 儿童和青少年：对于儿童和青少年多动症患者的有效治疗需要一套综合治疗方法，即多种方式的联合治疗。也就是说，当综合治疗方案中的多种干预措施一起发挥作用时，才能得到最好的治疗效果。多种
10、方式联合 治疗的要素包括：对患儿父母的培 训行为干预法 合适的教育课程 关于多动症的教育 必要时，采用药物治疗 A确!幣荐 科丁比詹疗不1富园,壺儿荐在梯滥 韬圃 描厨.可拾予帳匪醋沛 JW7:恵行为无展干域.蜩翡聊888用加削T艇迟删灼疗的利 B,脏芹 卑予已妙批潍錨疗笋a的55物和爾1晖（制帀年用肖科 K 幅対彌行为干嘩 疗.箫舛菲畫冠 傅弓 绻于己竖1H批准卷M参訪酣3药牧HWIt（果用匂启宇（SSB鱼月旳行为=血占 佇，鼓H女专张*肖 A.罔0!檔污 证据级别:A,强烈推荐：该意见基于在相关人群中进行的设计良好的随机对照实验或诊断性研究；B,推荐：该意见基于设计略微存在一些局限性的随机
11、对照实验或诊断性研究，或从观察性研究得出的一致性证据 援引自美国儿科协会 ADH治 疗指南（ADHD:Cli ni cal Practice Guideli ne for the Diag no sis,Evaluatio n,and Treatme nt of Atte ntio n-Deficit/Hyperactivity Disorder in Childre n and Adolesce nts）（一）行为治疗 1、行为治疗，也称做行为纠正法，是指以行为为主的社会心理治疗，是治疗多动症的有效办法，有确实的 科学证据。行为治疗是建立在大量科学数据基础上的唯一的非医学疗法。孩子一旦确诊多
12、动症，就应立刻进行行为治疗。有一些行为干预措施对于学龄前、小学生以及青少年多动 症患者疗效很好，并且在临床已形成共识，即早期给予行为干预要好于晚期给予。父母、学校以及医生不 应推迟对患有多动症的儿童进行有效的行为治疗。行为干预治疗时最重要的一点是是保持干预的一致性以及对于正确的行为给予正向强化，即当孩子执行所 期望的行为时，予以奖励。此外，为达到最好的效果，应该同时进行对父母、老师和儿童的干预。1、对父母的培训 的注意力不集中和注意时间短暂活动过度和冲动常伴有学习困难品行障碍和适应不良国内外调查发现患病率男女比为部分患儿成年后仍有症状明显影响患者学业身心健康以及成年后的家庭生活和社交能力什么是
13、多动症注意缺陷多动间短暂活动过度和冲动常伴有学习困难品行障碍和适应不良部分患儿成年后仍有症状明显影响患者学业身心健康以及成年后的家庭生活和社交能力多动症主要有三种亚型每种都呈现的不同症状注意缺陷为主型多动冲动为主型混合型的作用在遗传因素似乎并不明显的情况下发现下列因素在不同程度上使多动症发生的危险增加包括孕期出现的异常出生前接触烟酒早产出生时体重过低体内铅超标出生后大脑额叶前部受伤等研究表明多动症有非常强的神经生物学基经典的父母培训课程包含以下主题:针对父母行为的培训课程已经使用多年，被证实非常有效 建立家庭规则和生活安排学习对恰当的行为给予表扬（行为得当时给予至少 5 次表扬，行为不当时同样
14、给予 5 次批评），忽略略微不当的行为采用适当的命令使用“当.，就 .”的处理方法（对于不当行为，要取 消奖励或特权）提前计划并和孩子一起在公共场合活动采用暂停的方式来进行正面强化（发生不当行为的后 果就是被马上暂停）采用图表和计分/标记系统来记录每日的奖励和惩罚建立学校-家庭记录系统以奖励在 校的良好行为和跟踪家庭作业情况 2、学校干预 与对父母的培训一样，对于多动症儿童的课堂管理技巧，也使用很长时间，而且被认为是有效的方法。多动症儿童的父母应与老师密切配合，以支持课堂管理方案的有效实施。对学校而言，管理患有多动症的青少年与管理多动症儿童不同。青少年比儿童需要更多地参与目标设定 和干预措施的
15、实施。例如：老师期待青少年对自己的东西和作业负责。他们可能期待学生每周按计划写作 业而不是每日收到报告卡。因此他们需要教给多动症的青少年组织策略和学习技巧。3、儿童干预 针对同伴关系的干预（如何与其他儿童友好相处）是治疗多动症患儿的一个重要组成部分。对于多动症，进 行以儿童为基础、以处理同伴关系为中心的治疗措施是有科学依据的。这些治疗措施通常在治疗室以外、以小组形式进行。目前有五种方式可以对多动症患者与同伴的关系进行有效干预：系统教授社交技巧学习解决社交问题的能力教授那些通常被孩子们认为是重要的行为技能，例如运动技能 以及棋盘游戏规则减少不受欢迎的、以及与正常社交相反的行为发展亲密的朋友关系（
16、二）药物治疗 如果您是一名多动症患儿的家长，您可能已经面临着是否要给孩子吃药的困境。给多动症患儿使用药物治疗时，应该首先进行一个谨慎而全面的评估，以明确诊断，确定可能与多动症并 存的其他医疗、心理或认知方面的问题，并学习了解多动症的知识。当诊断确立后，就需要咨询医生或其 它医疗专业人员，然后制定治疗方案。在拟定方案时，病人、家长以及医务人员应该一起合作来评估多种 治疗措施。当考虑使用药物治疗时，冷静评估药物的风险和益处，同时与多动症的其他治疗手段以及不予 治疗的结果进行权衡，可帮助您为孩子做出最好的决定。1.兴奋药物 常用于治疗多动症的精神兴奋药物包括哌醋甲酯（利他林、哌甲酯制剂、哌甲酯、盐酸
17、右哌甲酯缓释胶囊），单一安非他命混合盐类产品（安非他命、混合苯丙胺盐）以及右旋安非他命（右旋苯丙胺，中枢神经兴奋药）优点 与其它用于儿童的精神药物相比，这些药物已经得到了更广泛的研究，被反复证实能安全、有效地减少多 动症症状。缺点 虽然如此，人们对兴奋药物的了解还不全面。例如：到目前为止大多数研究只集中于学龄男孩，而且只有 少数研究对用药数个星期以上的效果进行分析。更糟糕的是，实际上我们对于在多动症患儿中长期使用兴 奋药物的获益和风险，以及早期用药会如何影响青少年和成年期都不得而知 的注意力不集中和注意时间短暂活动过度和冲动常伴有学习困难品行障碍和适应不良国内外调查发现患病率男女比为部分患儿成
18、年后仍有症状明显影响患者学业身心健康以及成年后的家庭生活和社交能力什么是多动症注意缺陷多动间短暂活动过度和冲动常伴有学习困难品行障碍和适应不良部分患儿成年后仍有症状明显影响患者学业身心健康以及成年后的家庭生活和社交能力多动症主要有三种亚型每种都呈现的不同症状注意缺陷为主型多动冲动为主型混合型的作用在遗传因素似乎并不明显的情况下发现下列因素在不同程度上使多动症发生的危险增加包括孕期出现的异常出生前接触烟酒早产出生时体重过低体内铅超标出生后大脑额叶前部受伤等研究表明多动症有非常强的神经生物学基副作用 一般而言，多动症儿童对兴奋药物的耐受性不错，但这类药物的确存在副作用：包括抑制食欲和影响体重，身高
19、增长变缓、失眠、症状反弹、肌肉抽搐、易怒和认知迟钝。有些时候，这些副作用可能会干扰疗效，从而需要转换到其他类别的药物。2.非兴奋药物 在下列情况出现时，可以考虑使用非兴奋类药物：患儿对精神兴奋类药物有禁忌症时，精神兴奋类药物无 效，儿童无法承受药物副作用，或其父母因其他原因倾向使用非兴奋类药物治疗。代表药物有：阿托西汀（托莫西汀），它会增加大脑去甲肾上腺素的活性，这和其他几种抗抑郁药作用一样。阿托西汀治疗多动症的作用机制还没有得到充分理解。此药的最大优势是，与兴奋类药物相比，它的作用 更平缓，持续时间不只是从早到晚，还能延伸到第二天早晨。如果晨起活动是孩子的一个主要问题，那么 可以考虑使用这个
20、药物。阿托西汀的副作用也与兴奋类药物不同。它趋向于镇静作用过强，有时候会造成白天昏睡和无精打采。最 常见的症状是恶心呕吐。如果随餐服用，一天两次，这些问题会有所减轻。与兴奋类药物相似，当阿托西 汀发生作用时，药效会持续较长时间，除非要根据体重进行调整，否则不需要增加用药剂量。（三）总结 兴奋类药物以及其他已知对多动症有效的药物，为治疗这一潜在的、可能使生活能力下降的疾病提供了巨 大帮助。如果您的孩子刚开始采用药物治疗多动症，他/她可能需要治疗好几年，甚至一生。如同所有的药 物治疗一样，关键是用药期间要认真对待。作为家长和医生，您必须每隔几年和您的处方医生对孩子的情 况进行重新评估，以保证其他所
21、需治疗仍在进行，药物持续作用有效，以及没有发生新的副作用或其他问 题，例如药物被他人使用或滥用。多动症最令人痛苦的一面是它的持续存在性。因此，治疗的主要关注点应该总是放在这一病症的核心问题 上，即帮助孩子避免注意力不集中、易冲动、以及因此造成的不良后果。的注意力不集中和注意时间短暂活动过度和冲动常伴有学习困难品行障碍和适应不良国内外调查发现患病率男女比为部分患儿成年后仍有症状明显影响患者学业身心健康以及成年后的家庭生活和社交能力什么是多动症注意缺陷多动间短暂活动过度和冲动常伴有学习困难品行障碍和适应不良部分患儿成年后仍有症状明显影响患者学业身心健康以及成年后的家庭生活和社交能力多动症主要有三种亚型每种都呈现的不同症状注意缺陷为主型多动冲动为主型混合型的作用在遗传因素似乎并不明显的情况下发现下列因素在不同程度上使多动症发生的危险增加包括孕期出现的异常出生前接触烟酒早产出生时体重过低体内铅超标出生后大脑额叶前部受伤等研究表明多动症有非常强的神经生物学基