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1、（盖章）吉林省工业旅游基地申请评定报告书申请单位：经营地址：法定代表人:申报时间：年 月承诺书按照文化和旅游部相关通知要求和国家工业旅游示范基地规范与评价（LB/T067-2017）的有关要求，本单位承诺：1 .本申请填报信息准确无误，本单位对填报内容的真实性、 合法性负责；2 .基地申报范围内无任何产权争议；3 .已取得立项、环境影响评价、安全风险评估、特种设备检 验、消防、卫生许可等开放许可；4 .近三年内未发生重、特大环境污染事故；5 .近三年内未发生重、特大安全责任事故；6 .环境条件（含空气、噪声、地表水、污染综合排放）均符 合LB/T 067-2017标准相关要求；7 .未受过行政
2、处罚、无违法行为、无严重失信行为；8 .建立健全各项安全管理规章制度，发现问题及时整改，对 未能及时整改的采取必要安全防范措施；9 .接受上级有关部门的业务指导和监管检查，发生事故及时 上报不隐瞒。法定代表人（签字）：单位（盖章）年 月 日申请报告（一）基地基本情况基地名称主管部门运营主体名称运营主体性质非企业性质单位：口事业单位行政单位口其他非企业企业性质单位：口内资民营企业口内资国营企业口外商及港澳台企业 其他企业通讯地址邮编电 话传真网址（域名）微信公众号负责人电话工业企业/ 集聚区信息核心企业数量主营业务主要产品（二）工业旅游情况旅游类型口城市休闲型 口产业园区集聚型 口企业观光体验型
3、 口博物馆展示型 口文化创意集聚型 口遗址遗迹观光型 口其他开业时间固定开放时间是否需要预约是口否门票价格元参观点数量个游览线路条旅游投入情况累计投入万元年均投入万元旅游专职 工作人员总就业人数人其中：导游（讲解）人员：人；管理人员：人。旅行社 合作情况自营旅行社 数量家签署合作协议 旅行社数量家接待能力年游客 接待能力万人次单次/瞬时游客 接待能力人次上年工业旅游 经营情况游客接待量万人次营业收入万元其中：门票收入：万元；商品收入：万元；餐饮收入：万元；交通收入：万元；住宿收入：万元；演艺收入：万元；娱乐收入：万元；其他收入：万元。运宫主体概况（包括基本情况、行业竞争力和社会影响力等）工业旅
4、游条件（资源价值、主题产品 特色项目和特色游览线路等）工业旅游发展概况（发展过程、管理机构情况、接待条件、建设投入、经济和 社会效益等）申报单位意见工业旅游示范效益（发展模式、特色、示范经验等）签字（加盖公章）年 月日县（市区）文化和旅游部门意见 市（州）文化和旅游部门意见当地文化和旅游部门推荐意见签字（加盖公章）年 月日签字（加盖公章）年 月日申请报告填表说明填写申请评定报告书时，请参考以下说明：1 .所有内容为必填项，且为单选。2 .承诺书中签字、盖章、时间缺一不可，且公章单位需 与所填运营主体名称一致。3 .“基地名称”中不应出现“工业旅游基地”、“国家级旅游休闲 街区”“公司”、“管委
5、会”等称号或运营/管理主体相关字样。4 .“主管部门”应填运营主体直管单位名称。5 .“运营主体性质”应为单选，若运营主体是“合营”性质，请 按序依次填写前三位运营管理主体名称。6 .“旅游类型”请根据主体资源或产品类型进行单选。对标说明材料相关要求申报单位应在申请报告书之外，需随附一份对标说明材料。对标说明材料以国家工业旅游示范基地规范与评价（LB/T 067-2017）为参照,对标评分表得分具体情况，提供相应佐证文字和图片资 料（3M以上jpg格式）。以能客观、清晰、层次分明地展示申报单位真实 情况为准，应尽可能提供如下内容（格式：可编辑电子文档+PDF）：1 .申报范围：包括范围文字描述
6、和范围图等（必填项；为已开放区域 红线图，不应提供规划图）。要求文字符号清晰可识别；清晰标注当前申 报基地界限。2 .合法开放证明材料：依法取得经营许可相关证照（必填项；需与申 请评定报告书书中“运营主体名称”一致）。主要包括：工商营业执照、法 定代表人身份证以及取得立项、环境影响评价、安全风险评估、特种设备 检验、消防、卫生许可等开放证明；县级以上自然资源部门关于土地使用 符合法律法规有关规定的相关材料。3 .全景导览图（jpg或pdf格式）。4 .内含的景点名称及简介。5 .发展历程：包括工业旅游发展基本条件、经过、获奖、大事件，含 荣誉牌（证）照片或复印等资料。6 .特色资源：包括资源类型及发展历程、产品类型及开发历程等。7 .设施和项目建设投资情况：包括项目类型、项目名称、建设年限和 投资额等。8 .经营管理情况：经营管理机构发展、变更情况，旅游安全、旅游信 息化、综合管理经验等。9 .经营情况：开业至今年游客接待量和旅游收入情况（含细分收入）等。10 .视频短片（10分钟以内）。