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1、中山市残疾儿童康复服务补助申请审批表年度）姓名性别身份证号残疾人证号联系电话监护人关系身份证号残疾类别视力口 听力口 百语口 肢体口 智力口 精神口（多重残疾可多选）残疾等级一级口 二级口 三级口 四级口户籍地址经济状况一般口低保口低收入口康复训练 需求康复训练内容：（请在对应的口内打视力：定向行走及适应训练口 视功能训练口听力与言语：听觉言语功能训练口肢体：运动及适应训练口智力：认知及适应训练口孤独症：沟通及适应训练口康复训练形式：（请在对应的口内打全日制口每个训练日（参照公办机构要求，日间全天合理安排上下午训练）在康复机 构的康复训练时间不少于5小时，每周单训不少于1小时。非全日制（请按照
2、实际选择以下其中一项训练形式及时间，在对应的口 内打“”）每个训练日在康复机构的康复训练时间不少于3小时丁每周单训不少于1小时；每周单训不少于3次，每次不少于1小时；口每周开展不少于3小时且康复效果与上述模式相当的集体教学。残疾儿童 监护人申请申请人签名：年 月 日机构审核 意见审核人：公章年 月 日市残联 审批意见审核人：公章年 月 日填表说明：1.此表一式叁份，由残疾儿童监护人填写，申请人、市、镇（街道）残联各执一份。2.附家庭户口簿或身份证、残疾人证的复印件（未办理残疾人证的0-6岁残疾儿童需提供中山市残疾儿童诊断定点医院出具的符合残疾评定标准的诊断证明书）。3 .困难家庭需提供低保、低收入证复印件。4 .所有复印件要加盖镇（街道）残联公章，确认复印件与原件一致。5 .康复训练需求项目依据评估机构出具的“康复需求评估意见表”填写。6 .在定点医疗康复服务机构门诊进行康复训练的，按照非全日制康复训练形式进行康复，享受我市社 会医疗保险待遇和医疗救助后个人负担部分参照非全日制康复训练标准给予补助。