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1、第三节消化性溃疡病人的护理本节考点(必考护理，容易出病例分析)病因、症状及出血量判断、并发症、饮食和药物护理临床上十二指肠溃疡(DU)较胃溃疡(GU)为多见。十二指肠溃疡(DU)可见于任何年 龄，但以青壮年居多，胃溃疡(GU)的发病年龄较迟，平均晚10年。一、病因及发病机制(-)幽门螺杆菌感染消化性溃疡病人幽门螺杆菌的检出率明显高于对照组的普通人群；研究表明，成功根治 幽门螺杆菌可大大减少消化性溃疡的复发率，因此。幽门螺杆菌是消化性溃疡的重要病 因。幽门螺杆菌感染引起消化性溃疡的发生机制尚未阐明。(二)非留体抗炎药(NSAID)NSAID是引起消化性溃疡的又一常见病因，NSAID是通过破坏黏膜
2、屏障使黏膜防御和修复功能受损，导致消化性溃疡的发生。NSAID引起的溃疡以胃溃疡多见，溃疡的形成及其并发症的危险因素与服用NSAID的种类、剂量、疗程有关，与同时服用抗凝药物、糖 皮质激素等因素有关。(三)胃酸和胃蛋白酶 消化性溃疡的最终形成是胃酸和胃蛋白酶的自身消化作用所致。胃蛋白酶只有在PHV4 时才有活性，是胃酸依赖性的。因此，消化性溃疡发生起关键作用的是胃酸，胃酸是溃疡形成的直接原因，胃酸的损害作用只有在胃十二指肠黏膜的防御和修复机制遭破坏时发生。二、临床表现消化性溃疡病程以慢性病程、周期性发作、节律性上腹痛为特点，一般春秋季节易发作, 容易复发，其发作常与不良精神刺激、情绪波动、饮食
3、失调等情况有关。1 .症状(1)上腹痛为消化性溃疡的主要症状。其疼痛性质、部位、疼痛时间、持续时间等依溃疡部位的不同而有其特殊性见表2-4-lo表2-4-1胃溃疡、十二指肠溃疡的疼痛比较胃溃疡十二指肠溃疡疼痛性质烧灼或痉挛感钝痛、灼痛、胀痛或剧痛，或仅有饥饿样不适感疼痛部位剑突下正中或稍偏左上腹正中或稍偏右疼痛发作时间进食后3060分钟，疼痛较少发生于夜晚进餐后13小时，也常发生在午夜至凌晨疼痛持续时间12小时饭后34小时，到下次进餐后为止一般规律进食疼痛缓解疼痛进食缓解胃肠道症状还可表现为泛酸、暖气、恶心、呕吐等消化不良的症状，以GU较DU为多见。(2)全身症状可表现为失眠、多汗等自主神经功
4、能失调的症状，也可有消瘦、贫血等 症状。2 .体征缓解期多无明显体征，发作时可有上腹部局限性压痛点。3 .并发症(1)出血 发生率为10%15%,是消化性溃疡最常见的并发症，其中以十二指肠溃疡并 发出血较为多见。出血是由于溃疡侵蚀周围血管所致。出血临床表现视出血的部位、速 度和出血量决定，一般可表现为呕血或(和)黑便。(2)穿孔溃疡病灶向深部发展穿透浆膜层引起穿孔，发生率为2%7%,多见于十二指 肠溃疡表现为突发上腹部剧烈疼痛，如刀割样，可迅速遍及全腹，大汗淋漓、烦躁不安， 服用抑酸剂不能缓解。是外科常见的急腹症之一，腹部检查可见腹肌紧张，呈板状腹、 压痛及反跳痛，肠鸣音减弱或消失，部分病人出
5、现休克。(3)幽门梗阻发生率约为2%4%,大多由十二指肠溃疡或幽门溃疡引起，分功能性梗 阻和器质性梗阻。(4)癌变：十二指肠溃疡极少发生癌变。胃溃疡发生癌变的几率在1%以下，临床上对 年龄在45岁以上的病人。三、辅助检查(一)纤维胃镜检查纤维胃镜下可见消化性溃疡呈圆形或椭圆形，底部平整，边缘整齐，深浅不一，早期病 变限于黏膜下层，晚期可深达肌层。(二)胃肠钢餐检查胃溃疡多发生在胃窦、胃小弯和幽门前区，可见到溃疡凹陷部被钢剂充盈而呈现龛影;十二指肠溃疡多发生于球部，不易发生龛影，可见球部变形、激惹、压痛等间接征象。 （三）粪便隐血试验粪便隐血阳性提示溃疡活动。（四）胃液分泌功能测定胃溃疡病人的胃
6、酸分泌正常或稍低于正常；十二指肠溃疡则多增高，尤以空腹和夜间更 明显。（五）幽门螺杆菌检查多有幽门螺杆菌阳性。四、治疗原则治疗原则：消除病因，控制症状，促进愈合，预防复发和防治并发症。1 .根除幽门螺杆菌临床上常采用联合用药的方法。目前，常以PPI或胶体秘剂为基础加上两种抗生素的三 联疗法。抗生素通常选用克拉霉素、阿莫西林、甲硝嘎中的两种。疗程7天。2 .抑制胃酸药物（1）质子泵抑制剂（H+-K+-ATP酶抑制剂，PPI）：是目前已知的抑制胃酸分泌最强的 药物，这类药物作用于壁细胞胃酸分泌终末过程的关键酶H+-K+-ATP酶，使其失去活性, 并不可逆转。与乩受体拮抗剂相比PPI促进溃疡愈合的速
7、度快、溃疡愈合率较高，因此， 特别适合NSAID溃疡病人不能停用NSAID时或难治性溃疡的治疗，PPI是根除幽门螺杆 菌基础药物。常用奥美拉嗖（洛赛克）20mg每天1次、兰索拉理30mg每天1次、泮托 拉哇40mg每天1次。DU病人疗程24周（2）也受体拮抗剂：阻止组胺与乩受体结合，抑制胃酸分泌，该类药物价格便宜，临床上特别适用于根除幽 门螺杆菌疗程完成后的后续治疗及半量作为长期维持治疗。3 .保护胃黏膜药物（1）硫糖铝：作用机制是硫糖铝可粘附在溃疡表面阻止胃酸/胃蛋白酶的侵袭、促进 内源性前列腺素合成和刺激表皮生长因子分泌。硫糖铝常规用量为每天1g,分4次口服。（2）枸椽酸铀钾（CBS）：除
8、有硫糖铝的作用机制外，并有较强抑制幽门螺杆菌作用。 疗程48周。（3）前列腺素类药物：具有抑制胃酸分泌，增加胃十二指肠黏膜的黏液和碳酸氢盐的 分泌，增加黏膜的血流作用。代表药物为米索前列醇。五、护理措施（一）一般护理1 .休息轻症者适当休息，可参加轻微工作，注意劳逸结合，避免过度劳累。溃疡有活 动大便隐血试验阳性病人应卧床休息12周。2 .饮食护理宜选用营养丰富、清淡、易消化的食物，以利促进胃黏膜修复和提高抵抗力急性活动期应少食多餐，每天56餐，以牛奶、稀饭、面条等偏碱性食物为宜。少食 多餐可中和胃酸，减少胃的饥饿性蠕动，同时可避免过饱所引起的胃窦部扩张增加促胃 液素的分泌。忌食辛辣、过冷、油炸、浓茶等刺激性食物及饮料。要戒烟酒。3 .遵医嘱正确服用药物：抗酸药应在餐后1小时及睡前服用，避免与牛奶同服，抗胆碱 药及胃动力药如吗丁咻、西沙必利应在餐前1小时及睡前服用。4 .心理护理练习题：1 .消化性溃疡的主要症状A.恶心B.反酸C.呕吐D.上腹痛E.暧气2 .消化性溃疡最常见的并发症A.穿孔B.幽门梗阻C.癌变D.感染E.出血3.患者男性46岁，有胃溃疡病史12年，近2个月疼痛加剧且失去节律性，无呕吐，服用 多种抑酸剂不能缓解。查体：腹部平软，上腹部轻压痛，可触及肿块，质硬。为确诊病 因应首选A.大便隐血试验B.X线钢餐检查C.幽门螺杆菌检查D.胃液分析E.胃镜检查