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1、广州南沙新区科技创新母基;子基金申报书基金管理机构：拟合作基金名称：联 系 人：联 系 电话：联系地址：申请机构：（盖章）年 月曰（六）财务情况说明1 .财务报表审计情况，近几年收入构成及波动、负债的主要来源及波动，以及其他波动较大财务指标说明2 .近几年财务数据列表单位：万元财务指标2021 年2020 年2019 年资产总计负债合计所有者权益合计营业收入净利润收回投资所收到的现金取得投资收益所收到的现金分配股利、利润或偿付利息 支付的现金五、子基金设立方案(一)设立背景和目标1 .子基金设立背景2 .子基金设立目标(二)子基金基本情况1.子基金组建方案(1)子基金名称:(2)子基金组织形式
2、：(3)子基金拟注册地址:(4)子基金规模:(5)子基金存续期限:(6)子基金重点投资领域:(7)子基金投资阶段:(8)子基金主要基石出资人:子基金架构情况如下图(例):广州南沙新区科技创新母基金(LP)LP2LP3LP4LP5X亿元X亿元X亿元X亿元X亿元，GP子基金管理机构XXXX投资合伙企业(XX亿元)(10)费用情况a.子基金承担费用b.子基金管理人承担费用c.子基金管理费计提方法(11)收益分配机制(12)子基金资金托管情况2 .子基金管理人情况(如子基金管理人为申报机构，本节可略；如非 申报机构，则应重点介绍，内容与前文申报机构介绍相同)(1)子基金管理人介绍(2)管理经营和业绩说
3、明(3)管理人员情况说明(4)投资管理制度说明(5)合规性情况说明(6)财务情况说明3 .子基金管理团队情况4 .出资人情况出资人1基本情况出资人简介：拟出资金额及占比：资金来源：出具出资承诺函情况：(如无，需说明原因)资金到位时间：与基金管理人关联关系、历史合作情况：出资人2基本情况出资人简介：拟出资金额及占比：资金来源：出具出资承诺函情况：（如无，需说明原因）资金到位时间：与基金管理人关联关系、历史合作情况：出资人3、4、5（如有）（三）基金募集进度计划列表（要素包括投资人通过内部决策会时间、合伙协议签署时间、基金 设立时间、打款时间、首次对外投资时间）（潜在出资人如有特殊诉求需予以说明）
4、3.关于申请广州南沙新区科技创新母基金情况（1）承诺返投南沙比例：（2）基金及基金管理人接受：广州南沙新区科技创新母基金对子基金的每期出资款均是在子基金 完成注册手续且社会资本出资人完成出资后才缴付。广州南沙新区科技创 新母基金出资部分可以与其他出资人一致，按照子基金合伙协议或公司章 程约定分期缴付出资（3）基金及基金管理人接受:基金提交给投资决策委员会议案应在提交表决之前7个工作日送交 广州南沙新区科技创新母基金作合规性审查，广州南沙新区科技创新母基 金就该等议案是否符合相关法律、法规、合伙协议等约定进行合规性审核, 并有权在认为相关议案违法、违规和偏离政策导向和违反协议约定等情况 下否决该
5、等议案。被广州南沙新区科技创新母基金否决的议案不得进入投 资决策委员会议程，不得提交表决，亦不得施行。（四）子基金投资1 .子基金投资方向：2 .子基金投资策略：（从产业、地域、阶段等角度说明）3 .项目遴选标准4 .投资决策机制5 .子基金返投计划（储备及拟引进南沙区项目情况等）储备及拟引进南沙区项目列表及说明序号项目名称注册地所处行业业务介绍业绩说明拟投金额 （万元）投资进展备注6 .子基金投资限制说明本支基金将严格遵守如下投资限制条款:（1）天使类子基金对单个项目的投资额原则上不超过子基金规模的10%；（2）不得从事融资担保以外的担保、抵押、委托贷款等业务；;（3）不得投资二级市场股票、
6、期货、房地产、证券投资基金、评级 AAA以下的企业债、信托产品、非保本型理财产品、保险计划及其他金 融衍生品；（4）不得向任何第三方提供赞助、捐赠；（5）不得吸收或变相吸收存款，或向第三方提供贷款和资金拆借；（6）不得进行承担无限连带责任的对外投资；（7）不得发行信托或集合理财产品募集资金；（8）不得从事其他国家法律法规禁止从事的业务。（9）天使类子基金应100%投资于天使类项目（天使子基金后续追 加投资的项目除外）。天使子基金投资的天使类项目应符合广州南沙新 区科技创新母基金管理暂行办法的要求。7 .项目投后管理策略及增值服务8 .投资退出渠道及退出机制9 .子基金潜在同业竞争的情况说明（从
7、制度和实际运营情况说明） （1）子基金管理人/实控人的关联投资机构（2）子基金管理人旗下在投其他基金（五）子基金管理1 .子基金合伙人大会权责划分2 .子基金管理人股东会、董事会权责划分3 .子基金投资决策委员会权责划分及议事规则4 .子基金风险防范制度5 .子基金关联交易表决制度6 .子基金拟实行的会计核算与财务管理制度7 .子基金止损机制（六）子基金退出与清算1 .子基金退出策略2 .子基金解散条件3 .子基金清算原则4 .子基金清算程序（七）基金收益预测（本基金的IRR、DPI预测及依据）六、对广州南沙新区科技创新母基金管理暂行办法有关条本公司已充分熟悉、了解广州南沙新区科技创新母基金管
8、 理暂行办法有关规定的内容和释义，并愿意遵守上述有关规定。 拟申请的子基金，按照广州南沙新区科技创新母基金管理暂行 办法有关规定进行设计，对上述办法的有关特殊条款，回应如 下：一、子基金必须注册在南沙区，子基金的存续期限原则上 不超过10年。回应：二、子基金可以选择公司制或有限合伙制形式设立，须严 格遵照中华人民共和国公司法、中华人民共和国合伙企业 法、创业投资企业管理暂行办法、私募投资基金监督管理 暂行办法等有关规定运作。回应：三、子基金投资对象仅限于未上市企业（并购基金除外）， 不得再投资于其他基金。子基金投资项目应聚焦子基金申报的 产业领域，在该领域投资规模不低于子基金总规模的60%o回
9、应：四、科创母基金对天使类子基金的出资比例不超过子基金 规模的50%,且不作为第一大股东。回应：五、子基金募集资金总额原则上不低于3000万元人民币， 科创母基金最高出资金额原则上不超过1亿元人民币。回应：六、天使类子基金应100%投资于天使类项目（天使子基金 后续追加投资的项目除外）。回应：七、各级引导基金出资比例合计不超过子基金规模的60%, 且区科创母基金出资金额不超过市科创母基金出资金额。回应：八、天使类子基金对单个项目的投资额原则上不超过子基金 规模的10%,投资期内，天使类子基金可对其已投项目进行追加 投资（对已经投资的超出天使类项目标准的项目再次投资的行 为），用于追加投资的额度
10、不超过子基金规模的35%,追加投资后 单个项目的累计投资额不超过子基金规模的20%o回应：九、天使类子基金投资于南沙区行政区域内企业的比例原 则上不低于科创母基金出资额的1.2倍（返投南沙区金额依据 广州南沙新区科技创新母基金管理暂行办法第二十二条认 定）。回应：十、子基金管理机构须对子基金实缴出资，具体出资比例在子基金合伙协议或公司章程中约定且不低于1%。回应：十一、子基金的闲置资金只能投资于银行存款、国债、地 方政府债、政策性金融债和政府支持债券等安全性和流动性较 好的固定收益类资产。回应：十二、子基金应按时向科创母基金受托管理机构提交子基 金业务运作报告，在每年5月前提交上年度经审计的子
11、基金财 务报告。科创母基金受托管理机构视工作需要可委托专业机构 对子基金进行审计。回应：十三、子基金法人治理结构必须符合法律要求，委托专业 基金管理机构负责子基金的日常投资和管理。回应：十四、子基金所有出资人均为合格投资者，均以合法的自 有货币资金认缴出资，子基金出资人数量符合相关法律规定。回应：十五、科创母基金对子基金的出资应在子基金完成注册手 续后，其他非政府引导基金类社会资本出资人完成出资后，予 以同比例末位出资到位。政府引导基金类资金按协议约定或各 方协商一致出资。若在所签署的法律文件约定的期限内，社会 资本出资人当期总体出资到位率不足80%,则科创母基金有权一,申请机构承诺函3二、子
12、基金申请机构声明书5三 申请机构申请表6四 申请机构合规及业绩情况说明7（一）申报机构介绍7（二）管理经营和业绩说明7（三）管理人员情况说明8（四）投资管理制度说明9（五）合规性情况说明9（六）财务情况说明 10五、 子基金设立方案11（一） 设立背景和目标11（二） 子基金基本情况11（三） 基金募集进度计划列表 13（四） 子基金投资14（五） 子基金管理15（六） 子基金退出 与清算16（七） 基金收益预测 16六、 对广州南沙新区科技创新母基金管理暂行办法有关条款的回应17七、 其他附件21根据所签署的法律文件不予出资。回应：十六、子基金具有一定数量的拟投资项目储备。回应：七、其他附件
13、（复印件）（一）申报机构/子基金管理机构实缴资本证明文件（二）申报机构/子基金管理机构中国证券投资基金业协会登记证明（三）申报机构/子基金管理机构企业营业执照副本（四）申报机构/子基金管理机构公司章程或合伙协议（五）申报机构/子基金管理机构企业信用报告（六）申报机构/子基金管理机构完税证明（七）申报机构/子基金管理机构固定办公场所的证明（A）申报机构/子基金管理机构主要投资业绩一览表（九）申报机构/子基金管理机构近三年审计报告及近三个月财务报表（十）申报机构/子基金管理机构内部制度文件（十一）申报机构/子基金管理机构有关诉讼或相关风险事项说明（十二）申报机构/子基金管理机构团队核心成员简历（十
14、三）储备项目列表（十四）子基金意向出资人出资承诺函（十五）其他需说明事项核心成员简历担任公司职务:拟担任本基金职务：姓名出生年月学历专业技术职称毕业学校所学专业主要从事专业从事投资相关行业年限工作经历：XX年一XX年XXXX公司XXX职位XX年一XX年XXXX公司XXX职位工作业绩:签名:年 月日储备项目列表序号项目名称（实名）注册地所处行业业务介绍业绩说明项目亮点拟投金额 （万元）投资进展备注一、申请机构承诺函广州南沙开发区科学技术局：本公司在此郑重承诺：（一）本公司提供的项目材料真实可靠，无任何虚假成分，对所报项 目资料的真实性负责并承担相应的法律责任。（二）本公司已依法完成工商登记手续并
15、在有效经营期限起内，已按 照私募投资基金监督管理暂行办法规定完成在中国证券投资基金业协 会的登记手续，且满足广州南沙新区科技创新母基金管理暂行办法的 有关要求。（三）本公司拟合作设立的子基金，将严格按照子基金协议的约定 向全体合伙人按季度提交基金运营报告，切实履行基金信息披露义务，并 配合广州南沙区科工创业投资基金有限公司跟踪管理工作。每年5月前, 由具备证券从业资格的会计师事务所出具子基金年度财务审计报告。（四）本公司拟合作设立的子基金，将接受和配合广州南沙区科工创 业投资基金有限公司对其进行的专项、年度审计。（五）本公司拟合作设立的子基金，将接受和配合广州南沙新区科技 创新母基金决策委员会
16、（以下简称“科创母基金决策委员会”）委托的第 三方评估机构，从产业导向、社会效益等方面确定定量和定性指标，对其 投资运作情况进行绩效评估。（六）基金管理人在拟合作设立的子基金中的配套出资比例不低于子基金总规模的1%。（七）本公司没有受过行政主管机关或司法机关重大处罚的不良记录,严格按委托管理协议管理出资人资金。特此承诺。申请机构名称（盖章）：年 月 日二、子基金申请机构声明书广州南沙开发区科学技术局：本公司已充分熟悉、了解广州南沙新区科技创新母基金管理暂行办 法有关规定的内容和释义，并愿意遵守上述有关规定。特此声明。申请机构名称（盖章）:三、申请机构申请表一、申请机构概况机构名称因私募基金管理
17、机构注册地址法定代表人/执 行事务合伙人注册资本 总额（实缴）组织机构代码联系人姓名职务办公电话手机传真电子邮箱通信地址邮政编码二、拟合作设立子基金概况名称存续期【（注：不超过10年）】年（投资期年，退出期【】年）注册地址（注：须注册于南沙）投资领域总募集 资金规模主出资人承 诺出资子基金管理 人承诺出资（注：不低于1%）拟申请广州南 沙新区科技创 新母基金出资（注：不超 过1亿元人 民币）广州南沙新 区科技创新 母基金出资 比例（注： 不超过 50%）承诺返投 南沙金额三、拟投项目名录（注：项目名称（实名）、注册地、拟投金额）四、申请机构合规及业绩情况说明本公司已依法完成工商登记手续并在有效
18、经营期限起内，已按照私 募投资基金监督管理暂行办法规定完成在中国证券投资基金业协会的登 记手续，且满足广州南沙新区科技创新母基金管理暂行办法的有关要 求，有关说明如下：（一）申报机构介绍1 .公司简介（注册资本、资质情况、业务说明、社会荣誉等）2 .历史沿革3 .股权架构（架构图-穿透至实控人）、分支机构情况、关联企业4 .组织架构（架构图，附上说明）（二）管理经营和业绩说明1 .经营业绩概述（管理规模、已投优秀项目、已退出项目概述，请 说明申报机构/子基金管理人自身或其控股股东、实际控制人管理的基金3个（含）以上项目成功退出案例的具体情况）2 .专注领域、投资理念、主要投资和经营策略3.旗下
19、管理基金列表及说明序号基金名称设立时间存续期认缴规模 （万元）实缴规模 （万元）投资数量投资规模 （万元）退出金额 （万元）退出数量基金IRR4 .退出项目列表及说明序号项目名称投资时间投资金额 （万元）退出时间退出金额 （万元）退出方式项目IRR5 .已投企业历史IPO列表及说明序号项目名称投资时间上市时间投资金额 （万元）退出金额 （万元）收益倍数项目IRR6 .投资案例列表及说明序号项目名称所属行业项目亮点投资时间投资金额 （万元）退出情况退出金额 （万元）项目 IRR7 .与政府投资机构/基金序号基金名称政府基金名称政府基金投资 时间政府基金 投资金额 （万元）返投要求 （地域/产业）
20、已完成 返投比例（三）管理人员情况说明1 .公司人员结构列表（按部门）、各部门或组织（如专家委员会等） 介绍2 .核心团队基本情况概述、能力评价3 .核心团队介绍（涉及人员：参与管理/决策的合伙人、高管、募投 管退（含风控、合规）各业务线分管领导及部门主管等）4 .核心团队变动情况/共事经历5 .核心团队在外兼职情况（四）投资管理制度说明1 .投资业务流程2 .募资相关机制概述3 .投资决策机制概述4 .投后管理机制概述5 .退出机制概述6 .风险机制及措施概述7 .跟投机制情况8 .内部薪酬与激励机制概述（五）合规性情况说明1 .公司不良记录情况2.诉讼与仲裁情况列表（公司、旗下基金）序号基本信息审判结果备注再详细说明各诉讼/仲裁的原因、过程、结果及影响3 .公司合伙人、高管违法法规情况（如无，需出具相关承诺书）