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1、中国康复医学会盆底功能障碍性疾病康复培训基地申报书培训基地类型盆底功能障碍性疾病康复培训基地单位名称通讯地址基地负责人_办公电话 移动电话电子邮箱基地联系人办公电话 移动电话电子邮箱申报日期中国康复医学会培训部制二O二三年五月填写说明1 .本表须用中文，使用A4普通纸张打印，申报表中限于该栏目篇幅大 小而需另页列明的可添页或另附附件打印填写。2 .填报范围：根据中国康复医学会康复医学培训基地建设管理办法、 中国康复医学会康复医学培训基地建设评估指标体系、中国康复医学 学会盆底功能障碍性疾病康复培训基地申报基本条件、中国康复医学会 盆底功能障碍性疾病康复培训基地评审标准进行自查后，认为自身条件
2、基本符合上述条件的医疗机构所在单位均可填报。3 .填写时要求实事求是，填写完整，不得空项、漏项，如单位实际情 况与表中列示情况不同，须填无。4 .单位名称须与培训基地所在单位执业许可证（或营业执照）上的名 称及所盖公章一致。5 .在填写培训基地的基本情况时，需要填写数字时须用阿拉伯数字填 写。填表时需选择时，请将选中项前的“口”变成“四”。6 .资料内容仅填写培训基地情况资料，不包括挂靠单位数据资料。1 .培训基地基本情况单位名称（全称）医院等级医院床位数单位法定代表人姓名：年龄：职称：培训 基地 负责 人姓名：性别男女年龄：专业：学历：学位：职务：职称：所在科室：从事盆底功能障碍性疾病或 临
3、床康复相关专业时间年培训基地临床床位数培训基地业务用房面积 （含实操培训面积m?）培训基地医疗设备总值（万元）申报机构是否为高校 的教学医院/附属医 院/研究生培养点教学医院：口是 否附属医院：口是 口否研究生培养点： 口是 口否参与申报相关科室口康复医学中心/科口消化科口肛肠科口妇科口产科 口疼痛科 放射科 口肌电图室口精神卫生科口营养科口胃肠动力室口超声科 口其它（请注明）康复医学中心/ 科室重点专科口国家级口省级重点专科名称：盆底功能障碍性疾病相 关门诊量（人次/年）近3年接受进修学员 总人数每年开展3个月以上盆 底功能康复培训情况临床医师人康复治疗师人护士人5年内发表的盆底功能 障碍性
4、疾病康复相关的 学术论文中文核心期刊共篇SCI收录共篇5年内学科带头人和学 术骨干承担的科研教学 课题口国家级 共 个课题编号：课题名称：口省级 共 个课题编号：课题名称：5年内申报科室或基地 负责人举办的盆底功能 障碍性疾病康复相关 继续教育项目口国家级共个项目编号：项目名称：培训人数：口省级共个项目编号：项目名称：培训人数：担任与盆底功能障碍性 疾病康复相关主编、副 主编的著作、教材口国家级出版社 著作/教材名称： 口省级出版社 著作/教材名称：培训方式（可复选）理论授课 口操作培训口远程培训其他2 .培训基地人员情况总人数人技术人员共人管理保障人共 人其中硕士以上研究生人占比 %专职教学
5、系列正高职称 人占比中级职称 人占比%共人副高职称 人占比%初级职称人占比%康复医师正高职称 人占比中级职称 人占比%共人副高职称 人占比初级职称人占比%康复治疗师共人正高职称 人占比中级职称 人占比%副高职称 人占比%初级职称人占比%康复护士共人正高职称 人占比中级职称 人占比%副高职称 人占比%初级职称人占比%3 .所在单位简介（1500字左右）4 .培训基地简介（1500字左右）5 .申报理由（必要性和可行性）6 .典型培训项目举办过程和总结（1500字左右）7 .优势和不足8 .申报单位意见上述信息完全属实。本单位自愿申报中国康复医学会盆底功能障碍性 疾病康复培训基地，完全同意中国康复医学会康复培训基地建设管理办 法（暂行）（中康发202350号）等要求，并认真履行相关职责和责任, 接受盆底功能障碍性疾病康复培训基地评审专家组的评审。单位法人代表签字：培训基地负责人签字：（申报单位盖章）年 月曰