广州南沙新区自贸片区青创基地认定考核申请表.docx

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广州南沙新区（自贸片区）青创基地认定（考核）申请表申报单位（盖章）：填报日期： 年 月 日运营管理机构名称地址登记注册机关主要负责人联系方式性质（单选）机关事业国有企业民营企业民办非企业单位与场地提供方关系（单选）自有租赁口无偿使用使用（租用）期限（单选）口永久口 年创业孵化基地名称基地概况（可附另页填写）总建筑面积（平方米）投入孵化面积（平方米）基地建设使用资金（万元）组建方式（选择打4）（新建（改建入驻创业实体数量（个）入驻港澳青年创业企业（个）入驻率（%）申报单位意见（盖章）年 月 日审核意见（盖章）年 月 日