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1、协议编号： 拔牙手术协议甲方: 乙方: *年月4 / 4拔牙手术协议 一、 我的牙齿_经医生检查确定需要拔除,而我也同意拔除。或我自己强烈要求拔除我的牙齿_。二、 医生已经向我详尽说明了拔牙手术过程,我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应;牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康关于的情形。 三、 我知道如曾经患有下列疾病者,拔牙可能致使不良结果，应提前向医生讲明： 1.炎症与恶性肿瘤:急性炎症、急性冠
2、周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后2心脏病 3高血压：高于18/00mmg 4血液病:贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病 四、 我知道尽管医生会尽量避免,但拔牙时仍有可能会发生以下情形:1.牙折断 2.牙槽骨折断 3上颌结节折断 4邻牙或对合牙折断或损伤 .下颌骨折断6颞下颌关节脱位7.牙根进入上颌窦 8.出血 9牙龈损伤 下唇损伤 1.下颌管损伤 12颏神经损伤 1.舌神经损伤 1舌及口底损伤 15.上颌窦底穿孔 6拔牙术后疼痛17.拔牙术后感染 18.干槽症 19.颞下颌关节炎20.张口受限 1皮下气肿 五、 同
3、时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现延迟愈合和变态反应,以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所延续的时间不可确定，可能是不可逆的。 六、 医生已经告诉我:对于任何拔牙后的病人，目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。我同意遵循医嘱要求： 1.所咬棉卷在30分钟后取出。 2.当天不要漱口或刷牙,次日可刷牙,但勿伤及创口,以预防出血。3当天宜进软食,食物不宜过热，并且避免用患侧咀嚼。 4.勿用舌舔触创口,更不宜反复吸吮,以防出血。 5.复杂拔牙,术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷,以减轻局部肿痛。当天唾液内有少许血丝
4、为正常现象,如出血较多应及时来院检查。 7术后可依据有关医嘱口服止疼止血药。 8牙拔除术1-2个月后,应及时镶牙，以免引起邻牙或对合牙移位。 特殊情形与医生联系，医生电话:_。 七、 我同意按医嘱要求的做定时检查。同时须交一些合理的检查费。八、 有了这些深刻而全面的了解,我要求_医生为我实施拔牙手术。我同意所选择的麻醉类型。我同意在4小时内或直到完全从麻醉药或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害的工作。九、 对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、X线和其他关于我的护理和治疗的调查,我均授权。对于医生的建议,如符合我的权益，我同意关于设计、材料和护理方式等方面的修改。 十、 我知道谁也保证不了拔牙手术百分之百顺利。因此,我进一步建议：在我的治疗前或当中,我所问到的关于拔牙手术风险能得到更详尽地说明。 十一、 拔牙手术程序和风险已由_医生向我说明。 病人（签字)：_ 证人（签字）：_年_月_日 _年_月_日 签订地点:_ 签订地点:_