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1、一、我国电子商务物流现状这两年，国内的电子商务发展速度逐 渐提高，2014年中国电子商务交易额达到 13万亿，电子商务的发展 也推动了物流的快速发展。电子商务主要有 2、2、2 等几种常见模式。2 是指企业与企业之间的电子商务模式，由于受电子商务企业规 模的限制，一般企业不会投入过多的资金建立自己的配送队伍，因此，主要靠第三方物流公司所提供的物流服务。2是消费者对消费者之间的电子商务模式，这种模式下，不管是 买方还是卖方，都没有能力组建自己的物流配送队伍，因此必须依赖 第三方物流的支撑。也正因为 2 业务的发展，铸就了中国快递行业的高速发展。2是企业对消费者的电子商务模式，比较典型的有京东商城
2、、当 当网、1 号店、苏宁易购等，它们之中有一部分比较有实力的，有自 己的物流配送，同时也有第三方物流。一般情况下，会在一些大中城市或者重要城市设有自己的配送中 心，而一些二、三线城市则采用第三方物流，在自营物流无法送达的 订单会委托专业的第三方物流公司进行配送。但是无论是自营物流还是第三方物流由于规模效应不太明显，专 业化和信息化程度不高，导致物流成本居高不下。二、电子商务物流主要存在的问题一物流布局缺乏统一规划。从电子商务物流现状可以看出，电子商务物流主要是自营物流和 第三方物流，自营物流以服务自己的商城为目的，主要出发点就是自 己的客户群，第三方物流更是各自为政，占领自己的地盘，因此，从
3、 整个物流的布局来看，缺乏统一规划，资源配置效率低，重复建设多，资源浪费惊人。二电子商务物流发展的制度环境有待完善。由于我国物流业起步较晚，物流的相关法律、法规尚不完善，因 此我国物流行业的发展空间还是非常大的。我们应该完善物流环境和物流机制，不给不法分子机会，让物流 发展速度更快，能更好地和国际电子商务物流接轨。三物流标准化程度低。物流标准化主要包括物流设施设备标准化、物流信息标准化等，由于我国物流业起步较晚，大部分物流企业由于对物流标准化的重视 不够，因此导致物流标准化程度不高，降低了物流速度，提高了物流 成本。四物流服务功能不全。目前，不管是自营物流也好，第三方物流也好，物流的服务功能
4、都有待加强，应该更好地运用仓储、运输的物流功能，提高物流的综 合性服务，利用物流推动电子商务的不断扩大，发挥电子商务物流功 能的作用。五物流智能化水平偏低。日前，国内最先进的智能物流平台武汉智能物流园在华中 地区投入使用。在各行各业都加速向互联网+领域渗透的同时，发展智能物流将 大大降低运输等中间成本。中国道路运输协会调查显示，中国卡车的空载率高达 40，车辆 配货停车的间隔时间平均长达 72 小时，造成严重的资源浪费和环境 污染。而通过互联网解决车货匹配问题后，货车配货时间明显缩短，物 流成展也推动了物流的快速发展电子商务主要有等几种常见模式是指企业与企业之间的电子商务模式由于受电子商务企业
5、规模的限制一般企业不会投入过多的资金建立自己的配送队伍因此主要靠第三方物流公司所提供的物流服务是消费赖第三方物流的支撑也正因为业务的发展铸就了中国快递行业的高速发展是企业对消费者的电子商务模式比较典型的有京东商城当当网号苏宁易购等它们之中有一部分比较有实力的有自己的物流配送同时也有第三方物流一般情况下订单会委托专业的第三方物流公司进行配送但是无论是自营物流还是第三方物流由于规模效应不太明显专业化和信息化程度不高导致物流成本居高不下二电子商务物流主要存在的问题一物流布局缺乏统一规划从电子商务物流现状可本降低。这也充分显示了我国快速发展智能物流的重要性。六物流行业人才缺乏。物流的从业人员不仅要有较
6、高的物流专业知识，同时还要具有较 强的操作经验，而我国高等教育和职业教育培养出来的人才一般都欠 缺实战能力。物流行业人才缺乏，最主要的还是缺乏物流高级管理人才。三、构建电子商务物流配送体系应考虑的主要因素电子商务的发 展促进了物流业的发展，物流配送解决了电子商务中最后一公里的问 题，也推动了电子商务的发展，物流配送体系是否完善也会影响电子 商务的发展，因此在构建电子商务物流配送体系时，应注意以下几点 一政策上应给予大力扶持。随着李克强总理在政府工作报告中提出要制定互联网+行动计划，电子商务迎来了一个新的发展高潮。国家邮政局局长马军胜在论坛上表示，要以互联网+为契机，抓紧配套实施快递+战略，加快
7、快递与制造业的联动，强化快递 与综合交通运输体系的衔接，促进快递与金融业的互动，扩大冷链快 递网络的覆盖范围，引导市场主体细化产品层次、延长服务链条、提 高附加价值，抢占市场先机。商务部牵头的促进电子商务物流发展专项规划 目前正在会签,据悉，规划将包括跨境电子商务、物流国际化等内容。政府相关部门从政策上给予了大力的支持，但是政策的落实与实 施还需要一个过程。二建立物流标准化体系。物流标准化是物流产业发展的基础，其重要意义不言而喻。展也推动了物流的快速发展电子商务主要有等几种常见模式是指企业与企业之间的电子商务模式由于受电子商务企业规模的限制一般企业不会投入过多的资金建立自己的配送队伍因此主要靠
8、第三方物流公司所提供的物流服务是消费赖第三方物流的支撑也正因为业务的发展铸就了中国快递行业的高速发展是企业对消费者的电子商务模式比较典型的有京东商城当当网号苏宁易购等它们之中有一部分比较有实力的有自己的物流配送同时也有第三方物流一般情况下订单会委托专业的第三方物流公司进行配送但是无论是自营物流还是第三方物流由于规模效应不太明显专业化和信息化程度不高导致物流成本居高不下二电子商务物流主要存在的问题一物流布局缺乏统一规划从电子商务物流现状可就企业的运营层次而言，物流标准化，不仅是促进企业完成现代 化管理的重要手段和基础，同时，它还对降低物流企业的物流成本有 重要作用，并能够提升物流的效益，使得物流
9、企业的利润不断提升，成本不断降低。我国物流的发展水平相比发达国家而言仍有较大差距，政府对物 流行业和物流标准化工作越来越重视了，所以政府将加大力度建立物 流标准化体系，推动物流行业的不断发展。三大力培育较高层次的电子商务物流管理人才。物流业要发展，人才起到了决定性的作用。行业的特点决定了物流业需要既有理论知识，又有实际操作能力 的物流人才。物流业对人才的需求也是多层次的，不仅需要中低端人才与操作 人才，同时还需要中高端物流管理人才。目前，物流人才的培养模式主要有学历教育、在职证书教育和岗 前培训，通过这几种模式培养出来的人才，基本能够满足中低端人才 与操作人才的需求，但是中高端的物流管理人才，
10、不仅要经过系统学 习，还要有经验积累的过程，不然很难达到现代物流业对人才的需求。以此，除了需要加大物流专业建设的力度以外，还需要加快物流 实训基地的建设，为在高校学习的学生提供实践场地，以培养实践性 强的高级物流管理人才。四加大物流企业的信息化建设的力度。在互联网+当中，物流业需要将云计算、大数据、物联网应用到 自身体系中，依托和信息化的力量，将物流业务数据化、让数据业务 化，增强企业的创新能力，增强企业的信息化建设程度。展也推动了物流的快速发展电子商务主要有等几种常见模式是指企业与企业之间的电子商务模式由于受电子商务企业规模的限制一般企业不会投入过多的资金建立自己的配送队伍因此主要靠第三方物
11、流公司所提供的物流服务是消费赖第三方物流的支撑也正因为业务的发展铸就了中国快递行业的高速发展是企业对消费者的电子商务模式比较典型的有京东商城当当网号苏宁易购等它们之中有一部分比较有实力的有自己的物流配送同时也有第三方物流一般情况下订单会委托专业的第三方物流公司进行配送但是无论是自营物流还是第三方物流由于规模效应不太明显专业化和信息化程度不高导致物流成本居高不下二电子商务物流主要存在的问题一物流布局缺乏统一规划从电子商务物流现状可作者李瑶白玉英郭宏霞单位北京信息职业技术学院 本 word 为可编辑版本，以下内容若不需要请删除后使用，谢谢您的理解 篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗 重症 肺 炎【概述
12、】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总 死亡率中排第 56 位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外,尚有呼吸衰竭和其他系统 明显受累的表现,既可发生于社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP),亦可发 生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP)。在 HAP 中以重症监护病房(intensive care unit,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)和健康护 理(医疗)相关性肺炎(health care-a
13、ssociated pneumonia,HCAP更为常见。免疫抑制宿主发 生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合 征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初 始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从 ICU 综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎 患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即 广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发
14、病的 肺炎。简单地讲,是住院 48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括:新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛。发热。肺实变体征和（或）湿性啰音。WBC 10 99 X 10/L或 重症肺炎通常被认为是需要收入 ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公 认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的 CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症 肺炎的表现：意识障碍；呼吸频率30次/minPaO25d、机械通气4d）和存在高危因 素者,即使不完全符合重症肺炎规定标准,亦视为重症。美国胸科学会（ATS）2001 年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 需
15、要机械通气；入院48h内肺部病变扩大 50%;少尿（每日177卩mol/L（2mg/dl）。次要标准：呼吸 频率30次/min;PaO2/FiO2 2007年ATS和美国感染病学会（IDSA）制订了新的社区获得性肺炎治 疗指南，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：需要创伤性 机械通气 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括：呼吸频 率30次/min;氧合指数（PaO2/FiO2）20 mg/dL）白细胞减少症（WBC计数v 4X 109/L）血小板减少症（血小板计数v 100 X 10gL）体温降低（中心体温v 36 C）低血 压需要液体复苏。符合 1 条主要标准，
16、或至少 3项次要标准可诊断。重症医院获得性肺炎（SHAF）的定义与SCAP相近。2005年ATS和美国感染病学会（IDSA）制订了成人HAR VAF HCAF处理指南。指南中界定了 HCAP的病人范围：在90d内因急 性感染曾住院2d;居住在医疗护理机构；最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者 30d内有 感染伤口治疗；住过一家医院或进行过透析治疗。因为 HCAP患者往往需要应用针对多重耐 药（MDR）病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入 HAP和VAP的范畴内。展也推动了物流的快速发展电子商务主要有等几种常见模式是指企业与企业之间的电子商务模式由于受电子商务企业规模的限制一般企业不会投入过多的资金建
17、立自己的配送队伍因此主要靠第三方物流公司所提供的物流服务是消费赖第三方物流的支撑也正因为业务的发展铸就了中国快递行业的高速发展是企业对消费者的电子商务模式比较典型的有京东商城当当网号苏宁易购等它们之中有一部分比较有实力的有自己的物流配送同时也有第三方物流一般情况下订单会委托专业的第三方物流公司进行配送但是无论是自营物流还是第三方物流由于规模效应不太明显专业化和信息化程度不高导致物流成本居高不下二电子商务物流主要存在的问题一物流布局缺乏统一规划从电子商务物流现状可【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼 吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、
18、肝功能不全等其他系统表 现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐 步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症 CAP患者，部分是HCAP 患者。重症 CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰 氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：肺炎链球菌为重症 CAP最常见的病原体，占30%70%。呼吸系统防御功能损伤（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染 和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢进的病人
19、可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球 蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链 球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻 人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链 球菌肺炎的胸部X线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺 炎链球菌合并菌血症的死亡率为 30%70%，比无菌血症者高 9 倍。金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发 生率可高达 25%，约 50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困
20、难和低氧血症较普遍，死亡 率为64%。胸部X线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为 CAP中较少见的病原菌，但一旦明确 诊断，则应选用万古霉素治疗。革兰氏阴性菌 CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的 CAP约占1%5%,但 其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中 毒症状。胸部 X 线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达 40%50%。非典型病原体
21、 在CAP中非典型病原体所致者占 3%40%。大多数研究显示肺炎支原 体在非典型病原体所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原体占 6%22%,嗜肺军团菌占2%15%。但是肺炎衣原体感染所致的 CAP,其临床表现相对 较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其 他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染,特 别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重,有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺 炎占重症CAP病例的12%23%,仅次于肺炎链球
22、菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期 为 210 天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显,胸痛的发生率 为 33%,呼吸困难为 60%。胃肠道症状表现显著,恶心和腹痛多见,33%的病人有腹泻。不少 病人还有肺外症状,急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌 炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症,此项检查有 助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部X线表现特征为肺泡型、斑片状、肺 叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。
23、胸腔积液相对较多。此外，20%40%的病人可发生进行性呼吸衰竭,约 15%以上的病例需机械通气。流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史,起病可急可慢,急性发病者有发热、咳 嗽、咳痰。COPD 病人起病较为缓慢,表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重,临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀,有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变 影,很少有肺脓肿或脓胸形成。卡氏孢子虫肺炎（PCP）PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但
24、PCP仍是一种重要 展也推动了物流的快速发展电子商务主要有等几种常见模式是指企业与企业之间的电子商务模式由于受电子商务企业规模的限制一般企业不会投入过多的资金建立自己的配送队伍因此主要靠第三方物流公司所提供的物流服务是消费赖第三方物流的支撑也正因为业务的发展铸就了中国快递行业的高速发展是企业对消费者的电子商务模式比较典型的有京东商城当当网号苏宁易购等它们之中有一部分比较有实力的有自己的物流配送同时也有第三方物流一般情况下订单会委托专业的第三方物流公司进行配送但是无论是自营物流还是第三方物流由于规模效应不太明显专业化和信息化程度不高导致物流成本居高不下二电子商务物流主要存在的问题一物流布局缺乏统
25、一规划从电子商务物流现状可的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干 咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为 4周，PCP相对 进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴 细胞减少,低氧血症,胸部 X 线片显示双侧间质浸润,有高度特征的“毛玻璃”样表现。但 30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎。【辅助检查】1.病原学：诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出 物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外,可以考虑
26、侵入性检查,包括经 皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。血培养 一般在发热初期采集,如已用抗菌药物治疗,则在下次用药前采集。采样 以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次 1020ml，婴儿和儿童 0.55ml。血液置于无菌培 养瓶中送检。24 小时内采血标本 3次,并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。在大规模的非选择性的因 CAP 住院的病人中,抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为 5%-14%,最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果,常为凝固酶阴性的葡萄球菌。抗生素治疗后血培养的阳性率减半,所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌 血症高危因素存在时,
27、初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达 15%。因重症肺炎有菌血症 高危因素存在,病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏 阴性杆菌,这几种细菌培养的阳性率高,重症肺炎时每一位病人都应行血培养,这对指 导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约 40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的 要求，普通细菌1ml，真菌和寄生虫35ml,分支杆菌510ml。标本要尽快送检，不得超过 2 小时。延迟
28、将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先 挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮 10 个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对 判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸 道的可能性大。痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和 细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采 取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出 金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除
29、这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养 阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点 是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂 片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培 养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。其他在军团菌的流行地区或有近期 2 周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用 缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军
30、团菌的检测。对于成人肺炎 球菌肺炎的研究表明敏感性 50%-80%，特异性 90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检 测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型 1 以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊 断肺炎的金标准。、慢性肝 展也推动了物流的快速发展电子商务主要有等几种常见模式是指企业与企业之间的电子商务模式由于受电子商务企业规模的限制一般企业不会投入过多的资金建立自己的配送队伍因此主要靠第三方物流公司所提供的物流服务是消费赖第三方物流的支撑也正因为业务的发展铸就了中国快递行业的高速发展是企业对消费者的电子商务模式比较典型的有京东商城当当网号苏宁易购等它们之中有一部分比较有实力的有自己的物流配送同时也有第三方物流一般情况下订单会委托专业的第三方物流公司进行配送但是无论是自营物流还是第三方物流由于规模效应不太明显专业化和信息化程度不高导致物流成本居高不下二电子商务物流主要存在的问题一物流布局缺乏统一规划从电子商务物流现状可