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1、核心制度考核记录表 项目 要求 检查结果及存在问题 整改措施 核心制度知晓情况 每次抽查科室 2 位医师 18 项核心制度知晓情况 1、首诊负责制（1）履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人、危重病人派专人护送、书写门诊病历（2）危重病人先抢救再办相关手续 2、三级医师查房制度 抽查运行病历和出院病历：及时查房并书写查房记录、记录规范 3、疑难病例讨论制度（1）有疑难病例讨论本；（2）参加疑难病例讨论的人员应有三 级医师；（3）疑难危重病例必须进行病例讨论。讨论人员、准备、程序、记录符合要求、规范（是否记录发言人具体意见、讨论总 结意见、字迹潦草是否易辨认、有无记录医师签名等）4、
2、会诊制度（1）申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时（2）院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录 外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质 5、危重患者抢救制度 按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后 6 小时内 据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无漏登，或 有登记病历中也有记录、书写病危通知书，且内容 6、手术分级管理制度 严禁超范围手术、进行手术评估、手术安全核查 科室：检查时间:年 月 日 检查人：7、术前讨论制度 术前进行讨论、术前讨论内容规范，三级及以上手术有第二手术 方案 8、死亡病例讨论制度 应一周内进行死亡病例讨论、讨论内容规范（据登记本追
3、查病历 来定判断）9、交接班制度（1）科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度（2）及时交接班；对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患 者，必须做好床前交接班；交接班记录规范的（查看记录）10、查对制度（1）工作环节严格执行查对制度（2）有定期检查考核登记（3）有持续改进和整改措施 11、危急值报告制度 在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记 录到时与分）12、手术安全核查制度（1）麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查，三 方确认后分别在手术安全核查表上签名。（2）超范围手术要申报审批（3）各级医生按照手术分级管理进行手术申报、审批、操作 13、新技术、新项目准
4、 入制度（1）开展新技术有审批，审核规范（2）新技术开展有安全保障措施（3）新技术开展有可行性论证 查科室位医师项核心制度知晓情况首诊负责制履行首诊负责制转科转院流程执行到位未推诿病人危重病人派专人护送书写门诊病历危重病人先抢救再办相关手续三级医师查房制度抽查运行病历和出院病历及时查房并书写查房记录记论讨论人员准备程序记录符合要求规范是否记录发言人具体意见讨论总结意见字迹潦草是否易辨认有无记录医师名等会诊制度申请会诊单填写清晰主题明确程序准确到位及时院内会诊按规定时限到位规范书写会诊单及会诊记录外院据实补记口头医嘱据实补记危重病人抢救登记本无漏登或有登记病历中也有记录书写病危通知书且内容手术分
5、级管理制度严禁超范围手术进行手术评估手术安全核查术前讨论制度术前进行讨论术前讨论内容规范三级及以上手术有第14、分级护理制度（1）护理等级符合规范要求，执行医嘱准确及时（2）制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录（3）备齐急救药品和器材，定期更换和消毒登记 15、病历管理制度（1）科室有病历质量管理组织（2）每月有病历质量检查，考核资料（3）病历书写规范符合要求（4）病历归档符合要求 16、抗菌药物分级管理 制度（1）抗菌药物开始使用、停止使用、更换品种和超越说明书范围 使用时要分析说明理由，并在病程记录上有所记录（2）抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定（3）抗菌药物联用或局部应用是否
6、有指征，是否有分析，并在病 程上有记录。（4）使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏试验，并在 17、临床用血审核制度（1）输血申请、审批符合规范（2）受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合 规范（3）严格执行查对制度（4）履行告知义务、签署输血同意书（5）各种登记、记录齐全 18、信息安全管理制度 计算机安全管理符合相关规定 查科室位医师项核心制度知晓情况首诊负责制履行首诊负责制转科转院流程执行到位未推诿病人危重病人派专人护送书写门诊病历危重病人先抢救再办相关手续三级医师查房制度抽查运行病历和出院病历及时查房并书写查房记录记论讨论人员准备程序记录符合要求规范是否记录发言人具体意见讨论总结意见字迹潦草是否易辨认有无记录医师名等会诊制度申请会诊单填写清晰主题明确程序准确到位及时院内会诊按规定时限到位规范书写会诊单及会诊记录外院据实补记口头医嘱据实补记危重病人抢救登记本无漏登或有登记病历中也有记录书写病危通知书且内容手术分级管理制度严禁超范围手术进行手术评估手术安全核查术前讨论制度术前进行讨论术前讨论内容规范三级及以上手术有第