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1、WOR 格式-专业学习资料-可编辑 建设项目环境保护措施落实情况对照自查表 _ 建设项目：沈阳市环境保护局我公司对照本项目环境影响评价报告、技术评估意见及项 目环境影响评价批复文件，认真核实本项目实际建设情况后，填写本表，填写内 容真实准确，若有虚假内容承担相关法律责任。一、项目基本情况 建设单位：法 人：电话 身份证 申报人：电话 身份证 项目名称：项目地址：项目整体情况：建筑面积 2 m，栋数 栋 环评类别：报告书口 报告表 登记表 审批文号：沈环保审字 号 环评单位：（编制报告书和报告表项目）本次验收形式：整体 分步口（本次为第 次分步）本次验收内容：建筑面积 _ m2，栋数 _ 栋，楼
2、号 已验收内容：建筑面积 m2，栋数 栋，楼号 二、环评及批复落实情况 1、建设规模与环评报告及批复内容是否一致。是口 否口 变化内容 _ （选“是”此 处 填“无”）变化原因（选“是”此处填“无”）是否提供规划等相关部门意见。是口 否口 2、产生环境影响的相关设备（如水泵房、换热站、冷却塔等相关设施）的位置、数量是否与环评及批复一致。是口 否口 如有变化：水泵房 换热站 冷却塔 其他 _ （无内容此处填“无”）变化内容：（选“是”此处填“无”）3、环保措施（如隔声屏、减振沟、污水处理站等）是否按环评及批复要求落实。是口否口 未落实原因 _ （选“是”此 处 填“无”）4、供暖单位是否按环评及
3、批复要求落实。是口 否口 未按批复要求，现供暖方式或单位 _ （选“是”此 处 填“无”）WOR 格式-专业学习资料-可编辑 5、项目是否按批复要求为商业网点预留内置烟道。是口否口 未落实原因（选“是”此处填“无”）6 项目是否需要开展环境监理。是 否口 未落实原因（选“否”此处填“无”）7、建设单位是否对化粪池、排水管网等采取防渗措施。是口 否口 未落实原因（选“是”此处填“无”）8、项目污水排放是否已接入市政管网。是 否口 未落实原因 _（选“是”此处填“无”）项目未接入市政管网污水处理设施是否建设。是口 否口 未落实原因（选“是”此处填“无”）9、项目是否毗邻水源地、风景名胜区、生态保护
4、区等敏感区域。是口 否口 距离敏感区实际距离（选“否”此处填“无”）毗邻敏感区环评要求的保护措施是否落实。是口 否口 未落实原因（选“是”此处填“无”）10、项目原址是否存在污染遗留问题。是口 否口 若存在污染遗留问题，土壤治理是否验收合格。是口 否口 未落实原因（选“是”此处填“无”）11、项目是否为餐饮安装油烟净化器。是口 否（涉及餐饮项目需填此项）12、项目周边是否存在影响项目的污染源，如工业企业、锅炉房、城市污水处理 厂、重污染企业等。是口 否口 污染程度及方位距离（选“否”此处填“无”）13、项目建设单位是否接到居民关于环境保护方面的投诉。是口 否口 投诉内容及解决措施 _（选“否”
5、此处填“无”）三、建设单位提供材料 1、建设项目环境保护设施竣工验收申请报告（申请表）或登记卡。是口 否口 2、建设项目环境保护措施落实情况对照自查表、建设项目环境保护承诺书、建设项目总平面布置图（蓝图纸）、项目环保设施安装层平面布置图（蓝 图纸）、项目设备及环保设施明细表、主要环保设施照片（普通 A4纸打印）及目环境影响评价报告技术评估意见及项目环境影响评价批复文件认真核实本项目实际建设情况后填写本表填写内容真实准确若有虚假内容承担相关法律责任一项目基本情况建设单位法人申报人项目名称项目地址项目整体情况建筑面告表项目本次验收形式整体分步口本次为第次分步本次验收内容建筑面积栋数栋楼号已验收内容
6、建筑面积栋数栋楼号环评及批复落实情况建设规模与环评报告及批复内容是否一致是口否口变化内容选是此处填无变化原因选是此处填是否与环评及批复一致是口否口如有变化水泵房换热站冷却塔其他无内容此处填无变化内容选是此处填无环保措施如隔声屏减振沟污水处理站等是否按环评及批复要求落实是口否口未落实原因选是此处填无供暖单位是否按环评及批整体验收项目的公众参与情况照片（普通 A4纸打印）以上材料应加盖建 设单位公章。是口 否口 WOR 格式-专业学习资料-可编辑 3、涉及地下水项目，开具建设项目化粪池的防渗证明。是口 否口 4、需要开展环境监理的项目，应提供环境监理报告。是口 否口 5、环境影响评价批复文件。是口
7、 否口 6 环境影响评价报告书（表）或登记表。是口 否口 7、环境影响评价报告书（表）的技术评估意见。是口 否口 注：建设单位、审批部门及相关部门认真核实每项内容，该表一式三份，验收部 门保存，与验收材料共同存档。特殊说明：（如无说明，填写“无”）（建设单位盖章）建设单位经办人签字：时间：年 月 日 填表说明：该表作为房地产项目在环保验收时审查重点，请建设单位填写相关信 息，并在对目环境影响评价报告技术评估意见及项目环境影响评价批复文件认真核实本项目实际建设情况后填写本表填写内容真实准确若有虚假内容承担相关法律责任一项目基本情况建设单位法人申报人项目名称项目地址项目整体情况建筑面告表项目本次验
8、收形式整体分步口本次为第次分步本次验收内容建筑面积栋数栋楼号已验收内容建筑面积栋数栋楼号环评及批复落实情况建设规模与环评报告及批复内容是否一致是口否口变化内容选是此处填无变化原因选是此处填是否与环评及批复一致是口否口如有变化水泵房换热站冷却塔其他无内容此处填无变化内容选是此处填无环保措施如隔声屏减振沟污水处理站等是否按环评及批复要求落实是口否口未落实原因选是此处填无供暖单位是否按环评及批应内容中填写打“V”此表请加盖公章及骑缝章。目环境影响评价报告技术评估意见及项目环境影响评价批复文件认真核实本项目实际建设情况后填写本表填写内容真实准确若有虚假内容承担相关法律责任一项目基本情况建设单位法人申报人项目名称项目地址项目整体情况建筑面告表项目本次验收形式整体分步口本次为第次分步本次验收内容建筑面积栋数栋楼号已验收内容建筑面积栋数栋楼号环评及批复落实情况建设规模与环评报告及批复内容是否一致是口否口变化内容选是此处填无变化原因选是此处填是否与环评及批复一致是口否口如有变化水泵房换热站冷却塔其他无内容此处填无变化内容选是此处填无环保措施如隔声屏减振沟污水处理站等是否按环评及批复要求落实是口否口未落实原因选是此处填无供暖单位是否按环评及批