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1、呼吸内科抗生素的临床应用及其进展 随着临床上抗生素的广泛应用，如何进行合理的使用也成为目前较突出的 问题，在此将呼吸内科抗生素的分类特点及应用总结如下。1 抗生素的分类及特点 临床常用的抗生素包括B-内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素 类、多肽类、喹诺酮类、磺胺类、抗结核药、抗真菌药及其他抗生素。1.1 B内酰胺类 此类属于繁殖期杀菌剂。其特点是：血药浓度高、抗菌谱广 和毒性低。包括青霉素类、头抱菌素类、新型 俟内酰胺类及 俟内酰胺类与 俟 内酰胺酶抑制剂组成的复合制剂。1.1.1青霉素类 包括不耐酸青霉素类（青霉素 G、普鲁卡因青霉素G、青 霉素 V 钾片）、耐酸青霉素类（苯唑青霉素
2、、氯唑青霉素、双氯青霉素及氟氯 青霉素）、广谱不抗假单胞菌 类（氨苄青霉素、阿莫西林）、广谱抗假单胞菌 类（羧苄西林、呋喃苄西林、替卡西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林）及抗 G-杆菌类（美西林、替莫西林）等。1.1.1.1 青霉素 G 临床上主要用于肺炎球菌、溶血性链球菌及厌氧菌感染，金黄色葡萄球菌和流感杆菌多数对其耐药。普鲁卡因青霉素 G 半衰期较青霉素 长。青霉素 V 钾片耐酸，可口服，使用方便。1.1.1.2 双氯青霉素 对产酸耐青霉素 G 的金黄色葡萄球菌抗菌活性最强，对其它 G+球菌较青霉素 G 差，对耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）无 效。1.1.1.3 阿莫西林 抗菌谱与
3、氨苄青霉素相似，肺炎球菌、溶血性链球菌、肠球菌和流感杆菌对本药敏感，抗菌作用优于氨苄青霉素，但对假单胞菌无效。1.1.1.4 广谱抗假单胞菌类 对G+球菌的抗菌作用与青霉素G相似，对G-杆菌（如大肠杆菌、变形杆菌、流感杆菌等）及假单胞菌有很强的抗菌作用，尤其哌拉西林、阿洛西林、美洛西林抗菌活性更强。1.1.1.5 抗 G-杆菌类 只用于抗 G-杆菌，对 G+球菌及假单胞菌无效。1.1.2 头孢菌素类 此类属广谱抗菌药物，分四代。第一、二代对绿脓杆 菌无效，第三代中部分品种及第四代对绿脓杆菌有效，该类药物对支原体和军团 菌无效。1.1.2.1 第一代头孢菌素 包括头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头
4、孢拉 定。对产酸金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性链球菌等 G+球菌抗菌活性较 第二、三代为强，对 G-杆菌的作用远不如第二、三代，仅对少数肠道杆菌有 作用。对B-内酰胺酶稳定性差，对肾有一定毒性。对绿脓杆菌、变形杆菌、不 动杆菌等无效。其中头孢唑林、头孢拉定较常用。1.1.2.2 第二代头孢菌素 包括头孢呋新、头孢克罗、头孢孟多、头孢替 安、头孢美唑、头孢西丁等。对 G+球菌包括产酸金黄色葡萄球菌抗菌活性与 第一代相似或略弱，对 G-杆菌较第一代强，但不如第三代，对流感杆菌有很 强的抗菌活性，尤其是头孢呋新和头孢孟多，对绿脓杆菌、沙雷菌、阴沟杆菌、不动杆菌无效。除头抱孟多外，对 B-内酰胺酶稳
5、定。1.1.2.3 第三代头孢菌素 包括头孢他定、头孢三嗪、头孢噻肟、头孢哌 酮、头抱地嗪、头抱甲肟、头抱克肟等。对产酸金黄色葡萄球菌有一定活性，但 较第一、二代为弱，对 G-杆菌包括沙雷菌、绿脓杆菌有强大的抗菌活性，其 中头抱他定抗菌谱更广，抗绿脓杆菌作用最强，其次为头抱哌酮。头抱地嗪对绿 脓杆菌、不动杆菌、类肠球菌无 效。除头抱哌酮外，对B-内酰胺酶稳定，肾 毒性少见。1.1.2.4 第四代头抱菌素 包括头抱匹罗、头抱吡肟、头抱唑喃等。抗菌 作用快，抗菌活力较第三代强，对 G+球菌包括产酸金黄色葡萄球菌有相当活 性。对 G-杆菌包括绿脓杆菌与第三代相似。对耐药菌株的活性超过第三代。头抱匹罗
6、对包括绿脓杆菌、沙雷菌、阴沟杆菌在内的 G-杆菌的作用优于头抱 他定。头抱吡肟对 G+球菌的作用明显增强，除黄杆菌及厌氧菌外，对本品均 敏感。对B-内酰胺酶更稳定。1.1.3 新型B-内酰胺类 包括碳青霉烯类（亚胺培南、帕尼培南、美洛 培南）和单环B-内酰胺类（氨曲南、卡芦莫南）。泰能（亚胺培南/西司他定）抗菌谱极广，对 G-杆菌、G+球菌及厌氧菌，包括对其他抗生素耐药的绿脓 杆菌、金黄色葡萄球菌、粪链球菌、脆弱拟杆菌均有极强的抗菌活力，对多数耐 药菌的活性超过第三代头抱菌素。对各 种B-内酰胺酶高度稳定。氨曲南对多 数 G-杆菌包括肠杆菌科和绿脓杆菌均有良好的抗菌作用，但对 G+球菌及厌 氧
7、菌无效，对B-内酰胺酶稳定。1.1.4 B-内酰胺酶抑制剂与B-内酰胺类组成的复合制剂 B-内酰胺酶 抑制剂在此将呼吸内科抗生素的分类特点及应用总结如下抗生素的分类及特点临床常用的抗生素包括内酰胺类氨基糖苷类大环内酯类林可霉素类多肽类喹诺酮类磺胺类抗结核药抗真菌药及其他抗生素内酰胺类此类属于繁殖期杀菌剂其特点的复合制剂青霉素类包括不耐酸青霉素类青霉素普鲁卡因青霉素青霉素钾片耐酸青霉素类苯唑青霉素氯唑青霉素双氯青霉素及氟氯青霉素广谱不抗假单胞菌类氨苄青霉素阿西林广谱抗假单胞菌类羧苄西林呋喃苄西林替卡西林哌拉西色葡萄球菌和流感杆菌多数对其耐药普鲁卡因青霉素半衰期较青霉素长青霉素钾片耐酸可口服使用方
8、便双氯青霉素对产酸耐青霉素的金黄色葡萄球菌抗菌活性最强对其它球菌较青霉素差对耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌无效阿西林抗能够与细菌产生的B-内酰胺酶行自杀性结合，从而保护 B-内酰胺不被 B-内酰胺酶所水解，继续发挥抗菌作用。临床上常用的 B-内酰胺酶 抑制剂有 克拉维酸、舒巴坦和他舒巴坦，它们与 B-内酰胺类组成复合制剂，对耐药菌株 可增强杀菌效果，并可使抗菌谱扩大，常用的品种有安灭菌（阿莫西林加克 拉 维酸）、特美汀（替卡西林加克拉维酸）、优立新（氨苄青霉素加舒巴坦）、舒普深（头孢哌酮加舒巴坦）和他唑西林（哌拉西林加他舒巴坦）。1.2 氨基糖苷类 此类属静止期杀菌剂。常用的有阿米卡星、妥布霉素、
9、庆大霉素、奈替米星、西索米星及链霉素。主要抗 G-杆菌，包括绿脓杆菌、肠杆菌科细菌、沙雷菌、不动杆菌等。阿米卡星作用最强。抗 G+球菌也有一 定活性，但不如第一、二代头孢菌素。对葡萄球菌的抗菌活性以奈替米星作用最 强，对结核杆菌以链霉素最好。对厌氧菌无效。此类药物对听神经和肾有 毒性 作用，使用受到一定的限制。1.3大环内酯类 属窄谱速效抑菌剂，抗菌谱与青霉素G相似，主要为需 氧的 G+球菌、G-杆菌及厌氧球菌。军团菌、支原体、衣原体及部分流感杆 菌对此类药物敏感。对绿脓杆菌、大多数肠杆菌科细菌无效。新大环内酯类包括 罗红霉素、克拉霉素和阿奇 霉素，与红霉素相比，抗菌谱没有明显扩大，但药 物代
10、谢动力学改善和副作用减少是其明显进步。阿奇霉素对 G+球菌作用比红 霉素差，对G-杆菌比红霉素强，尤其对社会获得性肺炎（CAP的常见致病菌、流感杆菌、支原体、衣原体和军团菌均有很好的抗菌活性，可作为CAP台疗的第 一选择。1.4 四环素类 属广谱抗生素。因常见致病菌多已耐药，现在仅用于支原 体、衣原体、立克次体及军团菌感染，多西环素和米诺环素抗菌谱同四环素，但 抗菌作用比四环素强5倍，后者作用更强，对多数 MRSAT效。1.5 林可霉素类 包括林可霉素、氯林可霉素，抗菌谱较窄，抗菌作用与 红霉素相似，氯林可霉素抗菌活性较林可霉素强 48倍，主要用于金黄色葡萄 球菌和厌氧菌感染。1.6多肽类包括
11、多粘菌素B、多粘菌素E、万古霉素、去甲万古霉素及 壁霉素。多粘菌素B和E,肾毒性大，疗效差，只用于严重耐药的G-杆菌感染。万古霉素和去甲万古霉素属于繁殖期杀菌剂，对包括多重耐药的金黄色葡萄球 菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、粪链球菌等 G+球菌有高度抗菌活性，对 G-杆 菌多数耐药。壁霉素抗菌谱与抗菌作用与万古霉素相似，但对表皮葡萄球菌稍差，对肠球菌和难辩梭菌强于万古霉素。1.7 喹诺酮类 包括诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、氟罗 沙星、依洛沙星、洛美沙星、司帕沙星、格雷沙星、芦氟沙星、克林沙星、巴罗 沙星、曲伐沙星等。抗菌谱 与第三代头孢菌素相似而较广，对 G-杆菌抗菌活 性较 G+球
12、菌强，与环丙沙星、氧氟沙星相比，新喹诺酮类在保持原有对 G-杆 菌良好抗菌活性的同时，对 G+球在此将呼吸内科抗生素的分类特点及应用总结如下抗生素的分类及特点临床常用的抗生素包括内酰胺类氨基糖苷类大环内酯类林可霉素类多肽类喹诺酮类磺胺类抗结核药抗真菌药及其他抗生素内酰胺类此类属于繁殖期杀菌剂其特点的复合制剂青霉素类包括不耐酸青霉素类青霉素普鲁卡因青霉素青霉素钾片耐酸青霉素类苯唑青霉素氯唑青霉素双氯青霉素及氟氯青霉素广谱不抗假单胞菌类氨苄青霉素阿西林广谱抗假单胞菌类羧苄西林呋喃苄西林替卡西林哌拉西色葡萄球菌和流感杆菌多数对其耐药普鲁卡因青霉素半衰期较青霉素长青霉素钾片耐酸可口服使用方便双氯青霉素
13、对产酸耐青霉素的金黄色葡萄球菌抗菌活性最强对其它球菌较青霉素差对耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌无效阿西林抗菌抗菌活性增强，以克林沙星、曲伐沙星最 强；对G+厌氧菌抗菌活性也有所增强，其中曲伐沙星较甲硝唑高 10倍以上，被认为是目前喹诺酮类对 G+厌氧菌抗菌活性最强者;对其他呼吸科常见病原体 的抗菌活性也有不同程度的提高，如司帕沙星对结核杆菌抗菌活性较环丙沙星强 48倍，对其他分支杆菌、军团 菌、支原体、衣原体及MRSA匀具有相当活性。临床上多用于院内感染，尤其对其他抗生素耐药的 G-杆菌及MRSA染等。近 年来，细菌耐药率日益增加，尤其以肠杆菌、MRSA口绿脓杆菌最为显著。本类 药物可使细菌在各品
14、种间产生交叉耐药，并对其它抗生 素，如B-内酰胺类药 物产生耐药。故选用时应注意选择适应证。喹诺酮类药物新的分类法是将原来的 第一、二代合称第一代，代表药物有萘啶酸、吡哌酸，抗菌谱 为 G-杆菌，用 于尿路和肠道感染；将比较早期开发的氟喹诺酮类药物总称为第二代，代表药物 有氧氟沙星、环丙沙星，抗菌谱为 G-杆菌为主，用于各系统感染；第三代是在 第二代的基础上增加了抗 G+球菌的活性，代表药物有司帕沙星、帕苏沙星，抗菌谱包括 G-杆菌和 G+球菌，用于各系统感染；第四代是在第三代的基础上 增加了抗厌氧菌的活性，代表药物有曲伐沙星、莫西沙星，抗菌谱包括 G-杆 菌、G+球菌和厌氧菌，用于各系统感染
15、。第三、四代与第二代相比，主要是增 加了对G+求菌、厌氧菌、支原体、结核杆菌、军团菌的抗菌活性，可作为 CAP 的第一线治 疗用药。1.8 磺胺类 常用的有复方新诺明，多用于轻中度细菌感染和衣原体感 染，是卡氏肺孢子虫病的首选药物。1.9 抗结核药 常用的有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素 等。异烟肼是抗结核首选药物，是一个细胞内外结核菌的全效杀菌剂，对繁殖期 细菌效果较好，对静止期细 菌效果差。利福平对结核菌有很强的抗菌活性，作 用在繁殖期和静止期细胞内和细胞外，为全效杀菌剂。吡嗪酰胺为细胞内及酸性 环境中的强效杀菌剂，乙胺丁醇对 繁殖期细菌有抑菌作用。异烟肼、利福平和 吡嗪酰胺是
16、组成初始短程化疗方案的最主要药物，乙胺丁醇（或链霉素）可参与 短程化疗方案的组成。以上药物联合应 用，可增加疗效，延缓耐药性产生。1.10抗真菌药 包括两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑及5-氟胞嘧啶等。两性霉素B是最强的广谱抗真菌药，尽管其毒副作用大，但仍是深部真菌感染的 首选药物之一，对新型隐求 菌、组织胞浆菌、求孢子菌、念珠菌及曲霉菌等有 较强的抗菌活性。氟康唑是广谱抗真菌药，对大部分念珠菌属、隐求菌屈和孢子 菌属等有高效，但对曲霉菌无效。伊曲康唑口服吸收好，抗菌谱广，对曲霉菌 也有明显活性，毒副作用小。5-氟胞嘧啶抗菌谱窄，对新型隐求菌、白色念珠菌 有较强抗菌活性，对某些曲霉菌也有一 定作用
17、，与两性霉素B或氟康唑合用，可以提高疗效，防止耐药性产生。1.11 其他抗菌药物 如磷霉素，抗菌谱广，但抗菌作用不强，毒性低。甲硝唑、替硝唑，对各种专性厌氧菌有强大的杀菌作用，疗效明显优于林可霉素，对需氧菌或兼性厌氧菌无效，可与其它抗生素联合应用治疗混合感染。在此将呼吸内科抗生素的分类特点及应用总结如下抗生素的分类及特点临床常用的抗生素包括内酰胺类氨基糖苷类大环内酯类林可霉素类多肽类喹诺酮类磺胺类抗结核药抗真菌药及其他抗生素内酰胺类此类属于繁殖期杀菌剂其特点的复合制剂青霉素类包括不耐酸青霉素类青霉素普鲁卡因青霉素青霉素钾片耐酸青霉素类苯唑青霉素氯唑青霉素双氯青霉素及氟氯青霉素广谱不抗假单胞菌类
18、氨苄青霉素阿西林广谱抗假单胞菌类羧苄西林呋喃苄西林替卡西林哌拉西色葡萄球菌和流感杆菌多数对其耐药普鲁卡因青霉素半衰期较青霉素长青霉素钾片耐酸可口服使用方便双氯青霉素对产酸耐青霉素的金黄色葡萄球菌抗菌活性最强对其它球菌较青霉素差对耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌无效阿西林抗2 抗生素的合理应用 2.1 应用原则与方法 经验性选药应先作痰涂片检查，可大致确定感染 的病原体是 G+球菌或 G-杆菌，这样可以使抗生素的选择相对具有针对性。在社会获得性感染中，病原体以肺炎球菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄 球菌、军团菌、厌氧菌和病毒、支原体、衣原体为主，常选用红霉素类、四环素 类、青霉素G氨苄青霉素、复方新诺明、
19、林可霉素类及第一代头抱菌素类。医院内感染、老年人、有慢性阻塞性肺疾患、免疫抑制患者感染中，以 G-杆菌为主（如肠杆菌科细菌、绿脓杆菌、不动杆菌）和 G+球菌中的金黄 色葡萄球菌及厌氧菌为主，尚有真菌、结核和非结核类分支杆菌及少见的巨细胞 病毒、卡氏肺抱子虫等。常用耐酸青霉素类、广谱青霉素类、第一至三 代头抱 菌素类、亚胺培南、氨曲南、氨基糖苷类、喹诺酮类、万古霉素及抗厌氧菌药和 抗真菌药。在经验性治疗的同时，应积极开展病原学检查。抗菌治疗三天后，若肺炎的临床表现好转，提示选择方案正确，继续按原方案用药。如若临床表现 无改善或病情恶 化，应调换抗感染药物。根据药敏试验结果选用敏感度高，抗 菌谱窄
20、、价廉、低毒副反应的药物。如果无药敏结果作指导，应选用能控制常见 G-杆菌、绿脓杆菌和 G+球菌的药物，对有误吸病史或腹腔、盆腔感染者，还应加用抗厌氧菌药物。尽量选用毒副作用少的 B-内酰胺类，剂量要足，给药 方法要正确。2.2 联合用药与合理配伍 一般细菌感染用一种抗生素能够控制，无需联 合用药，但对病原菌不明的严重感染或患者有基础疾病并发心肺功能不全，免疫 功能低下，或混合感染，应采取联合用 药，可起到协同作用，增强疗效，减少 细菌耐药性的产生。联合用药的合理配伍应是繁殖期杀菌剂加静止期杀菌剂，如 B-内酰胺类加氨基糖苷类，可起协同作用；静止期杀菌剂加速效抑菌剂，如氨 基糖甙类加大环内酯类
21、，有累加协同作用;青霉素类加头抱菌素类，可连续抑制 细菌细胞壁的合成，产生协同作用；速效抑菌剂与 繁殖期杀菌剂，如大环内酯类 与B-内酰胺类不宜联合应用，因为速效抑菌剂可迅速抑制细菌蛋白质合成而使 其不能进入繁殖期，从而导致繁殖期杀菌剂活性减弱，产生拮抗作用。泰能与 哌拉西林合用治疗绿脓杆菌感染可出现拮抗作用，因泰能诱导细菌产生B-内酰 胺酶，使耐酶力低的青霉素灭活。2.3 抗生素的后效应与给药间隔时间 抗生素 的后效应（PAE指高浓度药物与细菌接触后，随着体内代谢，药物浓度逐渐降 低，当浓度低于MIC时抗菌药物仍可持续抑制细菌生长，这种现象称为PAE。各 种抗菌药物对G+球菌都有不同程度的P
22、AE但对G-杆菌，只有氨基糖苷类 与喹诺酮类药物有满意的PAE;碳青酶烯类及第四代头抱菌素对 G-杆菌有中等 程度的PAE而青霉素及第一、二、三代头抱菌素则几乎没有 PAE 在此将呼吸内科抗生素的分类特点及应用总结如下抗生素的分类及特点临床常用的抗生素包括内酰胺类氨基糖苷类大环内酯类林可霉素类多肽类喹诺酮类磺胺类抗结核药抗真菌药及其他抗生素内酰胺类此类属于繁殖期杀菌剂其特点的复合制剂青霉素类包括不耐酸青霉素类青霉素普鲁卡因青霉素青霉素钾片耐酸青霉素类苯唑青霉素氯唑青霉素双氯青霉素及氟氯青霉素广谱不抗假单胞菌类氨苄青霉素阿西林广谱抗假单胞菌类羧苄西林呋喃苄西林替卡西林哌拉西色葡萄球菌和流感杆菌多
23、数对其耐药普鲁卡因青霉素半衰期较青霉素长青霉素钾片耐酸可口服使用方便双氯青霉素对产酸耐青霉素的金黄色葡萄球菌抗菌活性最强对其它球菌较青霉素差对耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌无效阿西林抗抗菌药物的投药间隔时间取决于药物的半衰期、有无 PAE及其时间长短 以及抗菌作用是否有浓度依赖性，原则上浓度依赖性抗生素应将其 1 日剂量集中 使用，适当 延长给药间隔时间，以提高血药峰浓度;而时间依赖性抗生素其杀菌 效果主要取决于血药浓度超过病菌的 MIC时间，与血药浓度关系不大，故其给药 原则应缩短间 隔时间，使24h内血药浓度高于致病菌的 MIC时间至少60%时间依赖性抗菌药物（杀菌作用非浓度依赖性、无 PAE
24、或很短），代表 药物有青霉素类，第一、二、三代头抱菌素和氨曲南等，投药方法应缩短给药间 隔，最好每68h1次，尽量延长血药浓度超过 MIC的时间。浓度依赖性抗生素（杀菌作用有浓度依赖性，有较好的 PAE，代表药 物有氨基糖苷类和喹诺酮类，投药方法应提高血药浓度，适当延长投药间隔时间。介于浓度、时间依赖之间的药物（杀菌作用非浓度依赖有一定的 PAE），代表药物有碳青酶烯类、第四代头抱菌素类、大环内酯类、林可霉素类、万古霉 素类等，投药方法介于上二者之间。除药敏学以外，投药间隔时间还要考虑药物的毒副作用与血药浓度的关 系。氨基糖苷类杀菌作用属于浓度依赖性，但其毒性却与血药浓度不直接相关，无论其半衰
25、期 长短，对肾功能正常者，将每日剂量 1 次应用与分成 23次应用 相比，其疗效不变或更好，而对肾、耳毒性反而降低;对肾功能减退者，氨基糖 苷类应首次给予 1 天的半量，以保持体液中的血药浓度，继则肌酐清除率计算 每日用量，分 2次给药。同样属浓度依赖性的喹诺酮类药物，因其毒性与血药浓 度相关，除半衰期很长的 药物外，一般不采取每日应用1次，多数以每12h给 药1次。在此将呼吸内科抗生素的分类特点及应用总结如下抗生素的分类及特点临床常用的抗生素包括内酰胺类氨基糖苷类大环内酯类林可霉素类多肽类喹诺酮类磺胺类抗结核药抗真菌药及其他抗生素内酰胺类此类属于繁殖期杀菌剂其特点的复合制剂青霉素类包括不耐酸青霉素类青霉素普鲁卡因青霉素青霉素钾片耐酸青霉素类苯唑青霉素氯唑青霉素双氯青霉素及氟氯青霉素广谱不抗假单胞菌类氨苄青霉素阿西林广谱抗假单胞菌类羧苄西林呋喃苄西林替卡西林哌拉西色葡萄球菌和流感杆菌多数对其耐药普鲁卡因青霉素半衰期较青霉素长青霉素钾片耐酸可口服使用方便双氯青霉素对产酸耐青霉素的金黄色葡萄球菌抗菌活性最强对其它球菌较青霉素差对耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌无效阿西林抗