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1、 开办（筹建）药品零售企业 申 报 资 料 拟办企业:申报资料目录 序号 内 容 页码 1 开办（筹建）药品零售企业申请书 2 拟办企业法定代表人（负责人）简历，（附：身份证明、学历证明、专业技术职称、职业资格证书复印件）3 拟办企业质量负责人简历，（附：身份证、学历、技术职称、职业 资格、聘书复印件）4 拟办企业处方审核人员简历,（附：身份证、学历、技术职称、职业 资格、聘书复印件）5 拟办企业法定代表人（负责人）、质量负责人无药品管理法第 76 条、第 83 条规定情形的申明 6 拟办企业经营场所地理位置图（标明方位）、平面示意图（标明面 积）7 拟办企业经营场所产权证明复印件或租房合同原
2、件 8 授权委托书（凡办理人员不是法定代表人（负责人）本人的应 提交）9 申请资料真实性自我保证书 说明：本材料须 A4 纸制作，前后封皮装订成册，目录与内容页页码相符，除有关合同 签字外一律打印 代表人负责人简历附身份证明学历证明专业技术职称职业资格证书复印件拟办企业质量负责人简历附身份证学历技术职称职业资格聘书复印件拟办企业处方审核人员简历附身份证学历技术职称职业资格聘书复印件拟办企业法定代表明面积拟办企业经营场所产权证明复印件或租房合同原件授权委托书凡办理人员不是法定代表人负责人本人的应提交申请资料真实性自我保证书说明本材料须纸制作前后封皮装订成册目录与内容页页码相除有关合同签字外一律打
3、印食品药品监督管理局制填表说明申请人在填表前应认真阅读药品管理法药品管理法实施条例药品经营许可证管理办法并确知申请人享有的权利和应履行的义务申请人必须认真填写开办筹建药品零售企业申请书确保内容规范正确申请开办（筹建）药品零售企业申请书 拟办企业名称：_ 通讯地址：_ 邮政编码：_ 拟法定代表人（负责人）：_ 联系人：_ 电话：_ 申请日期：_ 年 _ 月 _ 日 XXX 市食品药品监督管理局制 代表人负责人简历附身份证明学历证明专业技术职称职业资格证书复印件拟办企业质量负责人简历附身份证学历技术职称职业资格聘书复印件拟办企业处方审核人员简历附身份证学历技术职称职业资格聘书复印件拟办企业法定代表
4、明面积拟办企业经营场所产权证明复印件或租房合同原件授权委托书凡办理人员不是法定代表人负责人本人的应提交申请资料真实性自我保证书说明本材料须纸制作前后封皮装订成册目录与内容页页码相除有关合同签字外一律打印食品药品监督管理局制填表说明申请人在填表前应认真阅读药品管理法药品管理法实施条例药品经营许可证管理办法并确知申请人享有的权利和应履行的义务申请人必须认真填写开办筹建药品零售企业申请书确保内容规范正确申请填表说明 1、申请人在填表前应认真阅读药品管理法、药品管理法实施条例 药品经营许可证管理办法，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。2、申请人必须认真填写开办（筹建）药品零售企业申请书，确保内容
5、规范正确。3、申请人不按要求填写申请表的，我局将不予受理。4、所列各项内容填写不下可另附页说明。5、本表一式二份（纸质文档一份，电子文本一份）。6、本表可在乌兰察布市食品药品监督管理局网站下载。开（筹）办企业基本信息 代表人负责人简历附身份证明学历证明专业技术职称职业资格证书复印件拟办企业质量负责人简历附身份证学历技术职称职业资格聘书复印件拟办企业处方审核人员简历附身份证学历技术职称职业资格聘书复印件拟办企业法定代表明面积拟办企业经营场所产权证明复印件或租房合同原件授权委托书凡办理人员不是法定代表人负责人本人的应提交申请资料真实性自我保证书说明本材料须纸制作前后封皮装订成册目录与内容页页码相除
6、有关合同签字外一律打印食品药品监督管理局制填表说明申请人在填表前应认真阅读药品管理法药品管理法实施条例药品经营许可证管理办法并确知申请人享有的权利和应履行的义务申请人必须认真填写开办筹建药品零售企业申请书确保内容规范正确申请企业名称 代表人负责人简历附身份证明学历证明专业技术职称职业资格证书复印件拟办企业质量负责人简历附身份证学历技术职称职业资格聘书复印件拟办企业处方审核人员简历附身份证学历技术职称职业资格聘书复印件拟办企业法定代表明面积拟办企业经营场所产权证明复印件或租房合同原件授权委托书凡办理人员不是法定代表人负责人本人的应提交申请资料真实性自我保证书说明本材料须纸制作前后封皮装订成册目录
7、与内容页页码相除有关合同签字外一律打印食品药品监督管理局制填表说明申请人在填表前应认真阅读药品管理法药品管理法实施条例药品经营许可证管理办法并确知申请人享有的权利和应履行的义务申请人必须认真填写开办筹建药品零售企业申请书确保内容规范正确申请注册地址 联系电话 邮政编码 经营方式 零售 零售连锁 经营类别 处方药与非处方药 乙类非处方药 企业级别 三级 二级 一级 （暂不填写，下同）经营范围 化学药制剂 中成药 抗生素 中药饮片 生化药品 生物制品（疫苗除外）营业及辅助 用房面积（卅）产权性质 营业用房 辅助用房 办公用房 合计 货柜货架 拆零工具及药袋 计里器具 温湿度计 设施设备 火火器 防
8、虫、防鼠设备 排气扇 电脑 空调 中药饮片调剂工具 冰箱 拟设职务 姓名 性别 学历 所学专业 专业技术 职称 执业资格 从药年限 法定代表人 企业负责人 质量负责人 处方审核人 企业法人（负责人）简历 代表人负责人简历附身份证明学历证明专业技术职称职业资格证书复印件拟办企业质量负责人简历附身份证学历技术职称职业资格聘书复印件拟办企业处方审核人员简历附身份证学历技术职称职业资格聘书复印件拟办企业法定代表明面积拟办企业经营场所产权证明复印件或租房合同原件授权委托书凡办理人员不是法定代表人负责人本人的应提交申请资料真实性自我保证书说明本材料须纸制作前后封皮装订成册目录与内容页页码相除有关合同签字外
9、一律打印食品药品监督管理局制填表说明申请人在填表前应认真阅读药品管理法药品管理法实施条例药品经营许可证管理办法并确知申请人享有的权利和应履行的义务申请人必须认真填写开办筹建药品零售企业申请书确保内容规范正确申请姓名 籍贯 （相片）帖小 1 寸彩 昭 八、出生年月 身份证号 现住址 邮编 从药年限 学历 联系电话 技术职称 名称 批准时间 编号 执业资格 名 称 取得时间 编号 学习 简历 起止时间 毕业院校 所学专业 工作 简历 起止时间 工作单位 职务（岗位）注：相应证明材料（身份证、毕业证、技术职称、执业资格）附后。企业质量负责人（质管员）简历 代表人负责人简历附身份证明学历证明专业技术职
10、称职业资格证书复印件拟办企业质量负责人简历附身份证学历技术职称职业资格聘书复印件拟办企业处方审核人员简历附身份证学历技术职称职业资格聘书复印件拟办企业法定代表明面积拟办企业经营场所产权证明复印件或租房合同原件授权委托书凡办理人员不是法定代表人负责人本人的应提交申请资料真实性自我保证书说明本材料须纸制作前后封皮装订成册目录与内容页页码相除有关合同签字外一律打印食品药品监督管理局制填表说明申请人在填表前应认真阅读药品管理法药品管理法实施条例药品经营许可证管理办法并确知申请人享有的权利和应履行的义务申请人必须认真填写开办筹建药品零售企业申请书确保内容规范正确申请姓名 籍贯 （相片）帖小 1 寸彩 昭
11、 八、出生年月 身份证号 现住址 邮编 从药年限 学历 联系电话 技术职称 名称 批准时间 编号 执业资格 名 称 取得时间 编号 学习 简历 起止时间 毕业院校 所学专业 工作 简历 起止时间 工作单位 职务（岗位）注：相应证明材料（身份证、毕业证、技术职称、执业资格）附后。企业处方审核人简历 代表人负责人简历附身份证明学历证明专业技术职称职业资格证书复印件拟办企业质量负责人简历附身份证学历技术职称职业资格聘书复印件拟办企业处方审核人员简历附身份证学历技术职称职业资格聘书复印件拟办企业法定代表明面积拟办企业经营场所产权证明复印件或租房合同原件授权委托书凡办理人员不是法定代表人负责人本人的应提
12、交申请资料真实性自我保证书说明本材料须纸制作前后封皮装订成册目录与内容页页码相除有关合同签字外一律打印食品药品监督管理局制填表说明申请人在填表前应认真阅读药品管理法药品管理法实施条例药品经营许可证管理办法并确知申请人享有的权利和应履行的义务申请人必须认真填写开办筹建药品零售企业申请书确保内容规范正确申请姓名 籍贯 （相片）帖小 1 寸彩 昭 八、出生年月 身份证号 现住址 邮编 从药年限 学历 联系电话 技术职称 名称 批准时间 编号 执业资格 名 称 取得时间 编号 学习 简历 起止时间 毕业院校 所学专业 工作 简历 起止时间 工作单位 职务（岗位）注：相应证明材料（身份证、毕业证、技术职
13、称、执业资格）附后。无违规申明书（企业负责人、质量负责人、处方审核人均须出具）代表人负责人简历附身份证明学历证明专业技术职称职业资格证书复印件拟办企业质量负责人简历附身份证学历技术职称职业资格聘书复印件拟办企业处方审核人员简历附身份证学历技术职称职业资格聘书复印件拟办企业法定代表明面积拟办企业经营场所产权证明复印件或租房合同原件授权委托书凡办理人员不是法定代表人负责人本人的应提交申请资料真实性自我保证书说明本材料须纸制作前后封皮装订成册目录与内容页页码相除有关合同签字外一律打印食品药品监督管理局制填表说明申请人在填表前应认真阅读药品管理法药品管理法实施条例药品经营许可证管理办法并确知申请人享有
14、的权利和应履行的义务申请人必须认真填写开办筹建药品零售企业申请书确保内容规范正确申请XXX市食品药品监督管理局：我在此慎重申明，本人至今为止，无中华人民共和国药品 管理法第七十六条、第八十三条规定的违法违规情形。如有不 实，本人愿负法律责任，并承担由此造成的一切后果 申明人签字：年月代表人负责人简历附身份证明学历证明专业技术职称职业资格证书复印件拟办企业质量负责人简历附身份证学历技术职称职业资格聘书复印件拟办企业处方审核人员简历附身份证学历技术职称职业资格聘书复印件拟办企业法定代表明面积拟办企业经营场所产权证明复印件或租房合同原件授权委托书凡办理人员不是法定代表人负责人本人的应提交申请资料真实
15、性自我保证书说明本材料须纸制作前后封皮装订成册目录与内容页页码相除有关合同签字外一律打印食品药品监督管理局制填表说明申请人在填表前应认真阅读药品管理法药品管理法实施条例药品经营许可证管理办法并确知申请人享有的权利和应履行的义务申请人必须认真填写开办筹建药品零售企业申请书确保内容规范正确申请授权委托书 XXX市食品药品监督管理局：此委托 全权代表我本人前去贵局办理申请开办药品 经营企业的有关事宜，请予接待。委托人:委托人身份证复印件粘贴处 受托人身份证复印件粘贴处受托人:代表人负责人简历附身份证明学历证明专业技术职称职业资格证书复印件拟办企业质量负责人简历附身份证学历技术职称职业资格聘书复印件拟
16、办企业处方审核人员简历附身份证学历技术职称职业资格聘书复印件拟办企业法定代表明面积拟办企业经营场所产权证明复印件或租房合同原件授权委托书凡办理人员不是法定代表人负责人本人的应提交申请资料真实性自我保证书说明本材料须纸制作前后封皮装订成册目录与内容页页码相除有关合同签字外一律打印食品药品监督管理局制填表说明申请人在填表前应认真阅读药品管理法药品管理法实施条例药品经营许可证管理办法并确知申请人享有的权利和应履行的义务申请人必须认真填写开办筹建药品零售企业申请书确保内容规范正确申请申办（筹建）材料真实性保证 XXX市食品药品监督管理局：_（筹建）（法定代表人）企业负责人 在此向贵局保证，我已认真阅读
17、了药品管理法、药品管理法 实施条例、药品经营许可证管理办法，并确知了申请人享有的 权利和应履行的义务。无欺骗手段申请 药品经营许可证 行为，并保证提供的所有文件资料、证明材料真实有效。如贵局在形式 审查和现场审核时，发现与事实不符或涉嫌欺骗，本人愿承担相 应责任及所此引起的一切后果。（法定代表人）企业负责人签名:代表人负责人简历附身份证明学历证明专业技术职称职业资格证书复印件拟办企业质量负责人简历附身份证学历技术职称职业资格聘书复印件拟办企业处方审核人员简历附身份证学历技术职称职业资格聘书复印件拟办企业法定代表明面积拟办企业经营场所产权证明复印件或租房合同原件授权委托书凡办理人员不是法定代表人负责人本人的应提交申请资料真实性自我保证书说明本材料须纸制作前后封皮装订成册目录与内容页页码相除有关合同签字外一律打印食品药品监督管理局制填表说明申请人在填表前应认真阅读药品管理法药品管理法实施条例药品经营许可证管理办法并确知申请人享有的权利和应履行的义务申请人必须认真填写开办筹建药品零售企业申请书确保内容规范正确申请