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1、定量包装商品生产企业 计量保证能力评价 申 请 书（填写示范）申请单位名称：XX食品公司 申请日期：XX年XX月XX日 江苏省质量技术监督局 填写说明 1、自我评价声明要有企业法定代表人签字、企业盖章，要填写声明时间。2、自我评价审查备案登记表要填写详细，企业领导要签署意见，加盖单 位公章。3、申请产品的类别、品牌、名称、净含量、产品标准要填写详细，申请 的每一规格都要登记，如表不够可复印。4、企业灌充填设备登记表要填写企业所有用于灌（充填）的计量器具，并按照表格的内容填写。5、净含量控制离散分布图要求企业填写近一时期，企业或委托技术机构 对产品净含量抽检的离散统计。6、自我评价表要求企业计量
2、管理人员按照所列内容，对企业内部逐项对 照核查并认真记录，对不符合项要写出内容摘要、整改措施及完成时 间。7、商品净含量的检测，企业申请的每一规格的产品都要抽检，要有具体 的检测数据和检测结果。表不够可复印。监督局填写说明自我评价声明要有企业法定代表人签字企业盖章要填写声明时间自我评价审查备案登记表要填写详细企业领导要签署意见加盖单位公章申请产品的类别品牌名称净含量产品标准要填写详细申请的每一规格都要登记如散分布图要求企业填写近一时期企业或委托技术机构对产品净含量抽检的离散统计自我评价表要求企业计量管理人员按照所列内容对企业内部逐项对照核查并认真记录对不符合项要写内容摘要整改措施及完成时间商品
3、净含量的检测证能力自我评价声明根据国家质量技术监督局定量包装商品生产企业计量保证能力评价规范本企业通过自我评价声明符合该规范要求企业法定代表人签名企业印章年月日定量包装商品生产企业计量保证能力自我评价审查备案登记表、定量包装商品生产企业计量保证能力 自我评价声明 根据国家质量技术监督局定量包装商品生产企业计量保证能力评价 规范，本企业通过自我评价，声明符合该规范要求。企业法定代表人签名：XXX（企业印章）XX 年 XX 月 XX 日 监督局填写说明自我评价声明要有企业法定代表人签字企业盖章要填写声明时间自我评价审查备案登记表要填写详细企业领导要签署意见加盖单位公章申请产品的类别品牌名称净含量产
4、品标准要填写详细申请的每一规格都要登记如散分布图要求企业填写近一时期企业或委托技术机构对产品净含量抽检的离散统计自我评价表要求企业计量管理人员按照所列内容对企业内部逐项对照核查并认真记录对不符合项要写内容摘要整改措施及完成时间商品净含量的检测证能力自我评价声明根据国家质量技术监督局定量包装商品生产企业计量保证能力评价规范本企业通过自我评价声明符合该规范要求企业法定代表人签名企业印章年月日定量包装商品生产企业计量保证能力自我评价审查备案登记表1、定量包装商品生产企业计量保证能力 2-1自我评价审查备案登记表 企业名称 XX食品公司 企业性质 合资 主管部门 XX 法人代表 XXX 联系人 XX
5、企业地址 XX工业园 邮政编码 XX 企业代码 XXXX 职工人数 800 年销售额（万元）XXX 电话 XXXX 分管计量 部门名称 品保部 专兼职计 量人员数 2 计量器具总数 100 强检器具数 10 质量体系 认证情况 IS09001:2000 质 量管理体系 计量体系 确认情况 计量合格确认 计量保证能力 通过 符合 18项 自我评价结论 不符合 0项 企业领导意见：同意 签名 XXX XX年XX月XX日（公章）监督局填写说明自我评价声明要有企业法定代表人签字企业盖章要填写声明时间自我评价审查备案登记表要填写详细企业领导要签署意见加盖单位公章申请产品的类别品牌名称净含量产品标准要填写
6、详细申请的每一规格都要登记如散分布图要求企业填写近一时期企业或委托技术机构对产品净含量抽检的离散统计自我评价表要求企业计量管理人员按照所列内容对企业内部逐项对照核查并认真记录对不符合项要写内容摘要整改措施及完成时间商品净含量的检测证能力自我评价声明根据国家质量技术监督局定量包装商品生产企业计量保证能力评价规范本企业通过自我评价声明符合该规范要求企业法定代表人签名企业印章年月日定量包装商品生产企业计量保证能力自我评价审查备案登记表2-2定量包装商品计量保证能力评价产品情况表 序 号 产品类别 产品品牌 产品名称 净含量 产品标准 1 方便面 XX 牛肉面 105g XXXXXX 监督局填写说明自
7、我评价声明要有企业法定代表人签字企业盖章要填写声明时间自我评价审查备案登记表要填写详细企业领导要签署意见加盖单位公章申请产品的类别品牌名称净含量产品标准要填写详细申请的每一规格都要登记如散分布图要求企业填写近一时期企业或委托技术机构对产品净含量抽检的离散统计自我评价表要求企业计量管理人员按照所列内容对企业内部逐项对照核查并认真记录对不符合项要写内容摘要整改措施及完成时间商品净含量的检测证能力自我评价声明根据国家质量技术监督局定量包装商品生产企业计量保证能力评价规范本企业通过自我评价声明符合该规范要求企业法定代表人签名企业印章年月日定量包装商品生产企业计量保证能力自我评价审查备案登记表 2-3申
8、请产品净含量离散分布图 抽检时间：2006 年 1 月至 2 月 注：按照所申请产品序号逐一填写 监督局填写说明自我评价声明要有企业法定代表人签字企业盖章要填写声明时间自我评价审查备案登记表要填写详细企业领导要签署意见加盖单位公章申请产品的类别品牌名称净含量产品标准要填写详细申请的每一规格都要登记如散分布图要求企业填写近一时期企业或委托技术机构对产品净含量抽检的离散统计自我评价表要求企业计量管理人员按照所列内容对企业内部逐项对照核查并认真记录对不符合项要写内容摘要整改措施及完成时间商品净含量的检测证能力自我评价声明根据国家质量技术监督局定量包装商品生产企业计量保证能力评价规范本企业通过自我评价
9、声明符合该规范要求企业法定代表人签名企业印章年月日定量包装商品生产企业计量保证能力自我评价审查备案登记表三、包装商品生产企业计量保证能力自我评价表 类 别 项目 评价要求 评价方法 评价结果 记事 符合 不符合 1 管 理 要 求 1.1 管理职责 企业管理者应了解 计量法律，法规的要 求,并负责在本企业 组织实施。检查对计量法 律，法规掌握情 况，并通过对其 他要求的检查，评价企业组织实 施的情况 符合 1.2 管理机构 应有主管计量的领 导；有管理计量的部 门,并能统一管理计 量工作。检杳企业组织机 构图和关于机构 职责的文件，并 通过对其他要求 的检杳评价其管 理职能的落实情 况。符合
10、1.3 计量人员 企业应配备与生产 相适应的，并经培训 取得资格的计理管 理和检测人员 检杳企业组织机 构图和关于机构 职责的文件，并 通过对其他要求 的检杳评价企业 管理职能的落实 情况。符合 1.4 管理文件 应建立与企业相适 应的计量体系文件 或计量管理制度，并 能有效实施，实施结 果要有记录。检查计量体系文 件或计量管理制 度（至少应包括 定量包装商品 生产企业计量保 证能力评价规 范4.4中规定的 8项）的覆盖性和 适应性，并根据文 件检杳实施情况 及工作记录。符合 *1.5 计量单位 企业使用的技术文 件,计量设备及产品 标识,使用说明书，净 含量标注等必须采 用国家法定计量单 位
11、。检杳工艺文件，原 始记录，统计报 表,计量设备，产 品包装，标识，说 明书是否全部采 用法定计量单位 符合 监督局填写说明自我评价声明要有企业法定代表人签字企业盖章要填写声明时间自我评价审查备案登记表要填写详细企业领导要签署意见加盖单位公章申请产品的类别品牌名称净含量产品标准要填写详细申请的每一规格都要登记如散分布图要求企业填写近一时期企业或委托技术机构对产品净含量抽检的离散统计自我评价表要求企业计量管理人员按照所列内容对企业内部逐项对照核查并认真记录对不符合项要写内容摘要整改措施及完成时间商品净含量的检测证能力自我评价声明根据国家质量技术监督局定量包装商品生产企业计量保证能力评价规范本企业
12、通过自我评价声明符合该规范要求企业法定代表人签名企业印章年月日定量包装商品生产企业计量保证能力自我评价审查备案登记表类 别 项目 评价要求 评价方法 评价结果 记事 符合 不符合 2 技 术 要 求*2.1 产品标准 企业必须有包含产品 净含量要求的产品标 准.净含量要求必须符 合国家有关强制性标 准或 定量包装商品 计量监督管理办法 的要求。检查产品标准的 符合性。检查标准 中有关净含量规 定的符合性。符合 *2.2 计量设备 企业应根据生产工艺 和产品标准的要求配 备数量和准确度等计 量特性符合规定要求 的计量设备。企业检 测定量包装商品净含 量所配备的计量器 具，其最大允许误差 应小于被
13、检测的定量 包装商品的计量负偏 差的二分之一。用于 商品量检测的计量器 具配备率必须达到 100%根据工艺文件和 产品标准，检查主 要原材料检测，工 艺过程控制和终 端产品检测的计 量器具配备在数 量和计量性能上 是否满足规定的 要求。特别是用于 商品量检测的计 量器具配备率是 否达到100%符合 *2.3 量值溯源 企业使用的强检计量 器具受检率必须达到 100%，非强检计量器 具应有有效期内的检 定证书或校准报告。检查全部强检和 非强检计量器具 的检定证书或校 准报告，并检查其 溯源关系的合理 性。符合 2.4 标志管理 计量器具应头施标志 管理，标志应注明其 检定（校准）日期，有效期和检
14、定（校准）单位等信息。到现场抽查若干 计量器具，检查检 定标志的完整性，并追溯检查其所 反映信息的真实 性。符合 监督局填写说明自我评价声明要有企业法定代表人签字企业盖章要填写声明时间自我评价审查备案登记表要填写详细企业领导要签署意见加盖单位公章申请产品的类别品牌名称净含量产品标准要填写详细申请的每一规格都要登记如散分布图要求企业填写近一时期企业或委托技术机构对产品净含量抽检的离散统计自我评价表要求企业计量管理人员按照所列内容对企业内部逐项对照核查并认真记录对不符合项要写内容摘要整改措施及完成时间商品净含量的检测证能力自我评价声明根据国家质量技术监督局定量包装商品生产企业计量保证能力评价规范本
15、企业通过自我评价声明符合该规范要求企业法定代表人签名企业印章年月日定量包装商品生产企业计量保证能力自我评价审查备案登记表类 别 项目 评价要求 评价方法 评价结果 记事 符合 不符合 2 技术要求 2.5 不合格 设备控制 企业对不合格计量器 具应停止使用，隔离存 放,并作出明显标志，不合格设备应经修理 后重新检定合格方可 使用.如计量设备在以 往检测中给商品的量 值带来明显的误差风 险，应采取必要的纠正 措施。在现场抽查计量 器具,检查是否有 不合格的在用计 量器具,检查对不 合格计量器具的 管理是否符合规 定的要求，检查是 否对有明显误差 风险的数据采取 了纠正措施。符合 2.6 计量检测
16、 企业应根据产品标准 和工艺文件制定必要 的检测规范，并按检测 规范的规定程序进行 检测,检测结果要有记 录。检杳企业是否制 定了必要的检测 规范（一般应包括 检测要求，检测设 备，检测方法，检测 频次,检测记录及 检测结果的处理 等内容）,并检查 规范内容的完整 性现场检查检测 工作情况，并抽查 部分检测原始记 录。符合 2.7 环境条件 量值溯源 检测的环境条件应满 足检测规范和计量检 测设备对环境的要 求。根据检测规范和 计量器具使用说 明,检查环境条件 是否满足规定的 要求。符合 2.8 记录 检查企业有关记录的 完整性。符合 监督局填写说明自我评价声明要有企业法定代表人签字企业盖章要
17、填写声明时间自我评价审查备案登记表要填写详细企业领导要签署意见加盖单位公章申请产品的类别品牌名称净含量产品标准要填写详细申请的每一规格都要登记如散分布图要求企业填写近一时期企业或委托技术机构对产品净含量抽检的离散统计自我评价表要求企业计量管理人员按照所列内容对企业内部逐项对照核查并认真记录对不符合项要写内容摘要整改措施及完成时间商品净含量的检测证能力自我评价声明根据国家质量技术监督局定量包装商品生产企业计量保证能力评价规范本企业通过自我评价声明符合该规范要求企业法定代表人签名企业印章年月日定量包装商品生产企业计量保证能力自我评价审查备案登记表类 别 项目 评价要求 评价方法 评价结果 记事 符
18、合 不符合 3 产 品 要 求*3.1 净含量 标注 企业必须在商品包装 上明确标注定时包装 商品的净含量，净含量 的标注必须符合产品 标准和定量包装商 品计量监督管理办 法的要求。检查商品的包装 是否有净含量的 标注，并检查净含 量的标注是否符 合产品标准和定 量包装商品计量 监督管理办法的 有关要求。符合 *3.2 净含量 企业生产的定量包装 商品的净含量的误差 必须符合产品标准和 定量包装商品计量 监督管理办法的要 求，企业对定量包装 商品进行抽样，检测 及评价的方法必须符 合定量包装商品净 含量计量检验规则 的要求。在生产现场和库 房对成品按规定 比例进行抽样，检 查其是否符合规 定的
19、要求，并检查 抽样，检测和评价 记录，看是否符合 规定的要求。符合 3.3 包装材料 企业使用的包装材料 应满足定量包装商品 计量准确性的要求，并能防止商品在包装（分装）和运输过程 中的渗漏和破损。在生产现场和包 装材料库房，检查 包装材料是否能 满足计量标准性 的要求，并检查包 装材料的性能是 否能满足生产工 艺和运输的要求。符合 *3.4 不合格 控制 企业必须确保不符合 产品标准或实物净含 量超过允许误差规定 的不合格品处于受控 状态，以防止其出厂损 害消费者利益。在生产现场及库 房检查不合格的 控制情况，并检查 不合格品的流向。符合 3.5 纠正措施 企业应对不合格品进 行评审，分析不
20、合格 产生的原因，并采取 相应的纠正措施。纠 正措施的实施情况应 加以记录。检查对不合格品 的评审记录，并检 查纠正措施的实 施情况记录。符合 注：1.带*号面有一项不符合，即为评价不通过。2.不带*号项有三项以上不符合，即为评价不通过 监督局填写说明自我评价声明要有企业法定代表人签字企业盖章要填写声明时间自我评价审查备案登记表要填写详细企业领导要签署意见加盖单位公章申请产品的类别品牌名称净含量产品标准要填写详细申请的每一规格都要登记如散分布图要求企业填写近一时期企业或委托技术机构对产品净含量抽检的离散统计自我评价表要求企业计量管理人员按照所列内容对企业内部逐项对照核查并认真记录对不符合项要写
21、内容摘要整改措施及完成时间商品净含量的检测证能力自我评价声明根据国家质量技术监督局定量包装商品生产企业计量保证能力评价规范本企业通过自我评价声明符合该规范要求企业法定代表人签名企业印章年月日定量包装商品生产企业计量保证能力自我评价审查备案登记表3.不带*号项有三项以下（含三项）不符合,应限期整改,整改仍不合格视为评价不通过监督局填写说明自我评价声明要有企业法定代表人签字企业盖章要填写声明时间自我评价审查备案登记表要填写详细企业领导要签署意见加盖单位公章申请产品的类别品牌名称净含量产品标准要填写详细申请的每一规格都要登记如散分布图要求企业填写近一时期企业或委托技术机构对产品净含量抽检的离散统计自
22、我评价表要求企业计量管理人员按照所列内容对企业内部逐项对照核查并认真记录对不符合项要写内容摘要整改措施及完成时间商品净含量的检测证能力自我评价声明根据国家质量技术监督局定量包装商品生产企业计量保证能力评价规范本企业通过自我评价声明符合该规范要求企业法定代表人签名企业印章年月日定量包装商品生产企业计量保证能力自我评价审查备案登记表四、不符合项汇总表 序号 对应条款号 不符合项内容摘要 检杳员 五、整改措施完成情况 监督局填写说明自我评价声明要有企业法定代表人签字企业盖章要填写声明时间自我评价审查备案登记表要填写详细企业领导要签署意见加盖单位公章申请产品的类别品牌名称净含量产品标准要填写详细申请的
23、每一规格都要登记如散分布图要求企业填写近一时期企业或委托技术机构对产品净含量抽检的离散统计自我评价表要求企业计量管理人员按照所列内容对企业内部逐项对照核查并认真记录对不符合项要写内容摘要整改措施及完成时间商品净含量的检测证能力自我评价声明根据国家质量技术监督局定量包装商品生产企业计量保证能力评价规范本企业通过自我评价声明符合该规范要求企业法定代表人签名企业印章年月日定量包装商品生产企业计量保证能力自我评价审查备案登记表六、检测记录 6-1库房现场产品名称:检测方法 称重 标注净含量（单位）105g 批 量 30包 抽样件数 10 包 编 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 净含量（g
24、）107 108 106 107 107 105 107 106 108 104 偏差（g）+2+3+1+2+2 0+2+1+3-1 编 号 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 净含量（单位）偏差（单位）编 号 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 净含量（单位）偏差（单位）平均净含量 106.5g 平均偏差+1.5g 注：按照所申请产品序号逐一填写 监督局填写说明自我评价声明要有企业法定代表人签字企业盖章要填写声明时间自我评价审查备案登记表要填写详细企业领导要签署意见加盖单位公章申请产品的类别品牌名称净含量产品标准要填写详细申请的每一规格都要登记
25、如散分布图要求企业填写近一时期企业或委托技术机构对产品净含量抽检的离散统计自我评价表要求企业计量管理人员按照所列内容对企业内部逐项对照核查并认真记录对不符合项要写内容摘要整改措施及完成时间商品净含量的检测证能力自我评价声明根据国家质量技术监督局定量包装商品生产企业计量保证能力评价规范本企业通过自我评价声明符合该规范要求企业法定代表人签名企业印章年月日定量包装商品生产企业计量保证能力自我评价审查备案登记表6-2生产现场产品名称:检测方法 称重 标注净含量（单位）105g 批 量 30包 抽样件数 10 包 编 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 净含量（g）106 107 108 10
26、5 105 109 107 107 106 106 偏差（g）+1+2+3 0 0+4+2+2+1+1 编 号 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 净含量（单位）偏差（单位）编 号 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 净含量（单位）偏差（单位）平均净含量 106.6g 平均偏差+1.6g 注：按照所申请产品序号逐一填写监督局填写说明自我评价声明要有企业法定代表人签字企业盖章要填写声明时间自我评价审查备案登记表要填写详细企业领导要签署意见加盖单位公章申请产品的类别品牌名称净含量产品标准要填写详细申请的每一规格都要登记如散分布图要求企业填写近一时期企
27、业或委托技术机构对产品净含量抽检的离散统计自我评价表要求企业计量管理人员按照所列内容对企业内部逐项对照核查并认真记录对不符合项要写内容摘要整改措施及完成时间商品净含量的检测证能力自我评价声明根据国家质量技术监督局定量包装商品生产企业计量保证能力评价规范本企业通过自我评价声明符合该规范要求企业法定代表人签名企业印章年月日定量包装商品生产企业计量保证能力自我评价审查备案登记表七、申请材料 1、定量包装商品计量保证能力自我评价报告（三份）；2、企业合法地位的证明文件（营业执照、组织机构代码）3、企业概况说明；4、企业计量管理文件；5、企业计 量器 具配备情况表；6、企业强制检定计 量器 具登记表（检
28、定证书复印件）；7、企业生产定量包装商品的产品标准；8企业生产的定量包装商品的包装标识、说明书；9、一年内的定量包装商品检验合格的净含量检测报告（原件）10、两名以上内审员证（复印件）。八、受理意见 受 理 结 论 受理日期 年 月曰 经办人 监督局填写说明自我评价声明要有企业法定代表人签字企业盖章要填写声明时间自我评价审查备案登记表要填写详细企业领导要签署意见加盖单位公章申请产品的类别品牌名称净含量产品标准要填写详细申请的每一规格都要登记如散分布图要求企业填写近一时期企业或委托技术机构对产品净含量抽检的离散统计自我评价表要求企业计量管理人员按照所列内容对企业内部逐项对照核查并认真记录对不符合项要写内容摘要整改措施及完成时间商品净含量的检测证能力自我评价声明根据国家质量技术监督局定量包装商品生产企业计量保证能力评价规范本企业通过自我评价声明符合该规范要求企业法定代表人签名企业印章年月日定量包装商品生产企业计量保证能力自我评价审查备案登记表