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1、医院患者病情评估制度【精华】5大足区人民医院患者病情评估管理制度 . 2 患者病情评估管理制度 . 3 xxx人民医院患者病情评估制度 . 7 麻醉科病人病情评估制度 . 9 县人民医院患者病情评估制度、操作规范与程序 . 20 住院患者病情评估制度 为了保障患者的医疗安全，根据卫生部医院管理评价指南(2011年版)、医疗机构病历书写规范与管理规定的有关要求，制定本制度。 一、所有住院患者，入院后均由有执业资格的接诊医师、护士对患者的病情进行评估，医师在入院记录中记录，护士在患者入院评估表中记录。 二、病情评估是指通过询问病史、体格检查、辅助检查结果等途径，根据疾病的诊疗规范，对患者的心理、生
2、理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况、支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。 欢迎您搜索微信公众号：医管界（ygj301)并关注医管界(ygj30)！医管界致力于医院经营管理科学化，打造医院经营管理共享平台！做百年医院，就上医管界！1. 对话框回复“PPT“领取3000套高大上的医院经营管理PPT模版2.对话框回复“医学”领取508G（6750个）医学视频+文档3.对话框回复“直播”听线上课程4.对话框回复“公开课”参加线下课程5.对话框回复“品管圈”领取品管圈资料三、患者评估的重点范围包括但不限于:住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后
3、评估、出院前评估等。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者、高龄患者的病情评估 四、患者病情评估规范: 1、患者病情等级根据病历分型分为“A、B、C、D”四个等级。医师要在患者入院24小时内在“入院记录”中初步诊断下面写明“病例分型”。 2、病例分型标准: A型:一般病例凡病种单纯，病情稳定(包括诊断明确，病情稳定的肿瘤患者)、无其他合并症的一般住院病例。 B型:普通急症病例凡急需紧急处理，但病种单纯、病情较稳定、无其他合并症的病例。 C型:复杂疑难病重病例凡病种或病情复杂，或具有合并症;病情较重，诊断治疗有很大难度，预后较差的病例。 D型:病危病例凡病情复杂危重，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等
4、重要器官功能衰竭病变之一者，住院期间随时有生命危险的病例。 五、患者病情评估的程序: 1、病例分型由值班或经治医师在接诊患者时及时全面地了解分析病情后，作出分型判断，24小时内记录在“入院记录”中。 2、住院患者再评估:如患者在入院时已潜伏疑难或危重的病理改变而当时未能正确判断，入院3天内由主治医师及以上职称的人员按病例分型标准修改入院时不适当的分型，但不得随意将一般病例定为疑难病例病重病例、不得随意将疑难病重病例定为一般病例、也不得因患者病情在住院后有了新的发展或因诊治失误致使病情恶化而改变入院时的病例分型。病例分型需修正时，相应的病程记录(上级医师查房)中应体现上级医师的修正意见和理由，并
5、应有医师签名。住院超过30天的患者应再次进行病情评估(病历分型)。出院应对病情进行最后评估。如住院期间患者病情发生变化，则根据病情重新进行评估。 七、手术前病情评估: 手术前一天由主管医师根据患者病情及辅助检查结果，对患者进行综合评估，并将评估结果记录在术前小结中。 八、麻醉前病情评估: 1、麻醉前病情评估主要是对患者合并症及其对麻醉诊疗活动医疗风险评估; 2、麻醉前病情评估是以患者详细病史、系统查体和相关辅助检查资料为基础，以拟行手术、麻醉治疗操作、使用设备和自身技术水平为依据，对患者诊疗过程中病情演变、相关并发症等诱发患者生理功能改变且可能造成生理功能损害的风险及后果进行预测，所有预测结果
6、及其防范措施应当记录于病历并有效地向患者或亲属(法定代理人)说明。 3、麻醉前评估的重点:循环功能(含血容量与血红蛋白)及呼吸功能(含呼吸道通畅与否)，凝血功能和肝肾功能。 大足区人民医院患者病情评估管理制度 为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，医院医务科、护理部、门诊部联合制定患者评估管理制度。 1、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。 2、
7、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。 3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。 4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。 、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病5情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。 6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治
8、疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。 7、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。 8、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。 9、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、
9、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。 11、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。 12、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。 13、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理学科医生给予必要的心理支援。 14、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。 15、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导
10、对患者的诊疗活动 患者病情评估管理制度 为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，医院医务科、护理部、门诊部联合制定患者评估管理制度。 1、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。 2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。 3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。 4、医
11、院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。 5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。 6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。 7、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的
12、评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。 8、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。 9、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。 11、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。 12、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患
13、者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。 13、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录。 14、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。 15、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。 病情评估制度 一、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。 二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗
14、依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。 三、患者病情评估的重点范围包括:所有住院患者评估， 手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。 四、应在规定的时限内完成对患者的评估: 普通患者病情综合评估应在8小时内完成,急诊患者在1小时内完成，ICU患者应在15分钟完成，特殊情况除外。 欢迎您搜索微信公众号：医管界（ygj301)并关注医管界(ygj30)！医管界致力于医院经营管理科学化，打造医院经营管理共享平台！做百年医院，就上医管界！1. 对话框回复“PPT“领取3000套高大上的医院
15、经营管理PPT模版2.对话框回复“医学”领取508G（6750个）医学视频+文档3.对话框回复“直播”听线上课程4.对话框回复“公开课”参加线下课程5.对话框回复“品管圈”领取品管圈资料五、执行患者病情评估人员的职责 (一)在科主任(护士长)指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。 (二)随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。 (三)在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。 (四)评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，同时医院启用住院病人(或家属)知情谈话记录，对住院
16、患者入院后、住院病程、出院前必须要有三次谈话记录，评估结果必须在三次谈话记录中较准确的体现。 (五)积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。 六、医师对患者病情评估 (一)医师对患者的病情评估主要通过询问病史、 体格检查和相关辅助检查等手段进行。 (二)按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在首 次病程记录中进行首次患者病情评估及病例分型并有规范的记录。 (三)手术(或介入诊疗)患者还应在术前依照手术风险评估制度进行术前评估。 (四)患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级
17、医师请示，科应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。 (五)住院时间?30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。 (六)患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 (七)对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括:患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。 (八)入院48小时主治医师查房和72小时副主任医 师(或主任医师)查房时要对患者病情进行动态评估，
18、并将病情评估结果记录于病程记录中，记录必须要标明“病情评估”字样. (九)患者入院第8天，必须由上级医师再次对患者病情评估，并在查房病程记录中进行记录。 (十)当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实行重大操作(如血透、呼吸机辅助呼吸气管插管等)、手术前及手术后第一日均要对患者进行病情评估，并在病程记录中完整记录。 (十一)转科病历必须在转出、转入记录中记录对患者的病情评估，转入病历视为新入院病历，转入后主治医师和副主任医师以上人员必须在48小时或72小时内要对患者病情再次评估并记录于病程记录中。 七、护理对患者的病情评估 (一)初次评估: 1(责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，
19、主要内容包括:?生理状态;?心理状态;?费用支付及经济状况;?营养状况;?自理能力和活动耐受力;?患者安全;?家庭支持;?教育需求;?疼痛和症状管理;?出院后照顾者和居住情况。 2(鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助。 (二)再次评估 1(护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录，主要内容:?按医嘱定期测量生命体征;?生理状态;?心理状态;?营养状况;?自理能力和活动耐受力;?患者安全;?家庭支持;?教育需求;?疼痛和症状管理;?治疗依从性。 2(在下列情况下，需对患者及时评估及记录;评估重点内容按医嘱及病情需要决定。?判断患者对药
20、物、治疗及护理的反应;?病情变化;?创伤性检查;?镇静/麻醉前后。 八、教育监督考核机制 (一)对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员，由医务科、护理部每年组织1-2次患者病情评估培训和教育，提高评估工作质量。 (二)本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中，与评优选先、职称晋升和奖金挂钩。 (三)医务科、护理部、质控办等职能部门对患者病情评估开展情况进行不定期监督检查，检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室，并限期整改。 (四)对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，造成恶劣影响者，相关职能部门将根据医院相关规定严肃处理。 病例分型是医院医疗质量管理的基础 为什么
21、要进行病例分型, 病例分型是医院以病例为质量单元进行医疗质量评价的基础。在病例分型基础上进行病种病例组合是建立质量、费用标准管理的关键。从医院质量管理的实际需要出发，借鉴国内外同类研究的成熟理论和技术，突出病例分型的特点，根据医院管理目标，确定分类及轴心。 欢迎您搜索微信公众号：医管界（ygj301)并关注医管界(ygj30)！医管界致力于医院经营管理科学化，打造医院经营管理共享平台！做百年医院，就上医管界！1. 对话框回复“PPT“领取3000套高大上的医院经营管理PPT模版2.对话框回复“医学”领取508G（6750个）医学视频+文档3.对话框回复“直播”听线上课程4.对话框回复“公开课”
22、参加线下课程5.对话框回复“品管圈”领取品管圈资料病例分型体现了病种复杂程度与病情严重度:病种病例的复杂性与病情的严重度(呈正相关)是影响医疗效果和卫生资源消耗的重要因素。因此，我们在进行病情评估前,首先应进行病例分型，依据病例分型的特点，才可以初步判断 病情的轻重缓急及病情的复杂危重程度。 病例分型注意事项 病例分型不能与疾病分型混淆:临床很多专科疾病都有“分型”，如创伤、烧伤、心脏功能、糖尿病等。病例分型与疾病分型概念不同、目的不同、方法也不同。 疾病分型属于生物医学范畴;病例分型的目的是规范医疗行为、合理评价医疗质量和费用成本，属于管理科学范畴。 关于病情变化问题: 分型以病人住院时的病
23、情为准，因此住院期间病例分型可能随之变 化。 病例分型的目的: 就是要提示临床医生注意这个变化，能发现变化就能采取必要的措 施，反之忽视变化可能会贻误救治时机。 另一个目的就是引导医生分析病情变化的原因 首先要分析病情变化有无医源性原因，如医疗差错、事故、医院感 染等，这些导致病情变化的原因，属于质量管理的范畴，是要认真总结 经验教训的;如果病情变化属于疾病正常演变，则提示医生应认真总结 经验，今后对类似病例要预先采取防范措施。 “病情”的解释评估是临床医生每天在病人身边巡诊、观察的主要工作内容。不断规范医生对病情的判断，有利于对医疗行为作出正确的抉择。 病例分型相关性分析 1.从医生角度分析
24、病情与医疗行为的相关性:医生习惯在接诊病人时考虑患者得的是什么病 ?给病人作出诊断，并依据第一诊断的疾病将病人收入相关专科治疗。对患者的病情判断，凭医生的经验和观察分析，很容易作出轻、重、缓、急的判定，如果医生判断是急症的病人 ，会采取紧急措施处理;如果是危重的病人，会采取抢救的措施;如果是复杂疑难的病人会很快组织会诊。这就是医生判断病情和医疗行为的相关作用。医生对病情判断失误，往往贻误诊疗时机，也是造成医疗纠纷的主要原因。 2.从病人的角度分析病情与医疗转归的相关性: 患者的第一诊断相同，但病情会有个体差异，如年龄、身体健康状况、发病时限、就诊时机、随同疾病等都可能影响疾病的转归。不分析病情
25、因素对治疗结果的影响，就无法解释相同疾病住院日长短、医疗费高低差距很大的原因。如果将病人病情和第一诊断疾病结合起来综合分析、评价治疗结果和医疗费用，更趋科学合理，也有说服力。 3.从医学和管理的不同角度分析转归与病情和诊断的相关性。从医学角度，临床医学专家要 关注具体疾病诊断与病情的相关性，这样有利于分析病情，辨证施治，评估预后。而管理者要关注的是相同的第一诊断疾病为什么会出现不同的诊疗结果，如同样诊断是肺炎的病人， 为什么有的可以治愈出院，有的可能死亡。哪些结果与诊断和病情相关，哪些结果与诊断和病情不相关。临床有的病例死亡，属于病情危重救治无效的正常死亡，有的属于医疗失误所致非正常死亡。凡与
26、诊断和病情相关的转归属于自然的正常的，否则就要从诊疗行为和其它方面分析原因。这就是管理者研究转归与疾病诊断和病情相关性的意义。 综上所述，为便于医院管理者和医务人员理解、掌握和记忆病例分型的方法，我们将分型原则简化为: 四句口诀:“单纯病例AB型，复杂病例CD型;急需处理是B型，需要抢救是D型” 。 各类医务人员在理解掌握的基础上，很容易掌握这项管理技术，以促进医院医疗质量管理水平的提高。 病例分型的方法 我们依据患者的病情和相应的基本医疗为特征，将病例划分为单纯普通病例、单纯急症病例、复杂疑难病例、复杂危重病例四个类型。 根据病情轻重、缓急、简单、复杂病例分 型方法: A 型 (单纯普通病例
27、): 中青年患者居多,普通、 单纯 、慢性病为多，病种单纯，诊断明确，病情较稳定， 不需要紧急处理 的一般住院病人，住院日较 B 型病例长，费用一般低于 CD 型，高于 B 型病例。 B 型 (单纯急症病例):中青年患者居多，病种单纯 、 病情较急而需紧急处理 ，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例，费用一般低于其它型病例。 C 型 (复杂疑难病例):中老年病人居多，病情复杂 ，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。住院时没有生命危险，不需要抢救 ，住院日长，费用消耗较多。 D 型 (复杂危重病例):病情 危重复杂 、有生命危险，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，有循环
28、、呼吸、肝、肾、中枢神经功能衰竭病变之一者。需要积极抢救，住院日较 C 型短，费用消耗多。 一般还可依据下列条件进行简单的分型 (1) 年龄, 70岁或新生儿大多为CD型病例; (2) 入院诊断:心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病均为CD型病例。 (3) 入院时情况:入院时情况为危重急症的均为CD型病例。 (4) 出院诊断同入院诊断不符、多系统病变均为CD型病例 。 (5) 入院后确诊日期:确诊时间,7 天者为CD型病例。 (6) 病理诊断:恶性肿瘤改变者为CD型病例。 (7) 抢救:凡经抢救者为CD型病例。 (8) 手术操作:急诊手术者为B 、D型，三
29、级以上手术均为 CD型病例。 (9) 会诊情况:院级会诊、远程会诊者为CD型病例。 (10) 护理等级:I 级、特级、重症监护、特殊护理者为CD型病例。 (11) 有三个以上诊断多为CD型病例。 (12) 接受输血的为CD型病例凡具备以上12项指标中任何1项条件，均划分为CD型病例，对于不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型。 xxx人民医院患者病情评估制度 为保证医疗质量和医疗安全，使患者自进院始就能得到全面客观、科学评估，并使医生能够做出详细、科学合理的治疗计划，特制定医院患者病情评估制度。 一、凡具有本院执业资质的医师、护士(以下称为医师和护士)及或经医院授权的其它岗位卫生技术人员对接诊的
30、每位患者都应进行病情评估，并根据相应的法律、法规和专业标准确定评估的范围和内容，在各诊疗环节规定的时间范围内完成评估工作。 二、门诊医师和护士要根据患者的病情形成初步诊断，根据患者的治疗需求，为患者选择最佳的治疗场所;如需住院者应严格掌握住院标准，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。有住院指征的患者拒绝入院治疗时，医生必须详细告知患者可能面临的风险，记入门诊病历中并要求其签名确认。 三、急诊时，初始医疗和护理评估可仅限于患者明显的需要和需紧急处理的病情状况，如急诊手术，可记录简要病史和术前诊断。 四、住院治疗的病人，住院医师及护士对病人的初次评估应在病人入院后2小时内完成(即在开出医嘱之前
31、)，评估记录记为首次病程记录(8小时内完成)，入院记录(24小时内完成);评估的内容包括:病人一般情况，既往病史、过敏、输血、手术、流行病史、家族史等，疾病发展状况及病情轻重、缓急，营养状况等。 五、主治医师根据检查结果按照诊疗规范于48小时内再次评估，做出正确的疾病诊断，制定经济、合理、有效的治疗方案，并告知患者或者被委托人，记录在诊疗知情同意书中，双方签名确认。 六、对病人在入院后发生紧急或病情变化，应及时向上级医生请示(包括科主任)，共同再次对病情进行评估。必要时可申请会诊、急会诊、全院大会诊，进行集体评估。 七、病人入院后经评估治疗，若发现本院不能治疗或治疗效果不佳者，应及时与患者、家
32、属或被委托人沟通，协商是否在本院继续治疗或者转院治疗，同时做好必要的病情告知和病程记录，双方签名确认。 八、病人手术前医师对病情应再次进行评估，评估记录为术前小结，二级手术及以上的择期手术，由科主任组织相关医护人员、营养师对病情进行集体评估，即术前讨论，对手术适应证、手术和麻醉风险及手术后并发症、术后处理、营养状况及膳食进行评估，确定手术组人员及手术意外防范措施。 九、特殊病人手术(疑难、危重、80岁以上、特殊身份病人等)时，均应通过会诊、大会诊等方式进行手术和麻醉风险评估，并按重大手术申请报医务科及院长审批后方可递交手术通知单。 十、麻醉科和手术室对递交的手术通知单有审核评估的义务，麻醉科应
33、在手术日的前一天亲自查看病人，进行麻醉风险和疼痛的评估，对于存在麻醉风险不适宜手术的病人有权停止手术，对有镇痛需求的病人给予术后镇痛治疗;须申报批准的手术未获批准递交的手术通知单，手术室有权不予安排。对于有不符合进入手术室规定的手术，手术室有权停止手术。麻醉科和手术室对停止的手术按月做好统计汇总，月底上报医务科备案，以便医务科进行质量监控。特殊情况下突然停手术时，手术室应及时报告医务科及分管院长。 十一、麻醉医师在手术病人麻醉前必须再次进行评估，并记录在麻醉单上。 十二、麻醉医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，并严格依照全麻病人恢复标准确定病人去术后复苏室、返回病房(
34、或监护室)。 十三、手术结束后，手术医师应对病人术后伤口出血、各种引流管通畅以及需要特殊观察的项目、术后并发症等情况进行评估，并按时完成手术记录和病程记录。 十四、患者入院后超过2周后诊断不明确或治疗效果不好，科主任要召集科室全体人员及相关科室进行集体评估，记录在疑难病例讨论本中;如病人住院超过30天，要重新评估患者病情，记录在阶段小结中。 十五、对于危重病人，科主任及主管的医师每天都要进行评估(含周末)，评估结果报医务科(即病危通知单)，评估结果每天记录(即危重病人查房记录)。 十六、护士对易发生压疮、跌倒的患者要进行风险评估，并及时告知医生和患者家属，做好防范工作。在执行诊疗方案的过程中，
35、要密切观察病情，适时评估，结果及时与医生沟通并做好记录。 十七、患者住院治疗期间，医师应在医院规定的时间内，告知患者及家属评估的结果及已经确定的诊断，要有书面记录(告知同意书)。要让患者及家属知道治疗计划并参与决策。 十八、主治医师要对已初步完成治疗的患者进行出院前病情评估，根据评估结果确定患者的出院时间和出院注意事项。 欢迎您搜索微信公众号：医管界（ygj301)并关注医管界(ygj30)！医管界致力于医院经营管理科学化，打造医院经营管理共享平台！做百年医院，就上医管界！1. 对话框回复“PPT“领取3000套高大上的医院经营管理PPT模版2.对话框回复“医学”领取508G（6750个）医学
36、视频+文档3.对话框回复“直播”听线上课程4.对话框回复“公开课”参加线下课程5.对话框回复“品管圈”领取品管圈资料十九、本制度自发文之日起施 xxx人民医院医务科 二O一二年三月十四日 麻醉科病人病情评估制度 一、患者评估管理制度(08卫生部新增) 1. 通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗(手术)方案(计划)提供依据和支持。 2. 对患者进行评估工作是各临床科室医师、护师的职责，是重要的质量管理监控环节。 3. 执行患者评估工作的应是具备在本院注册的执业医师和注册护士，或是经医院授权的其它岗位卫生技术人员。 4. 患者评估的重点范围，但不限于:住院患
37、者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。 5. 病人评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作医师、护士适宜使用，为制定诊疗(手术)方案(计划)和会诊、讨论提供支持，注意患者隐私保护，病人评估记录文件进入住院病历。 6. 医院有患者评估操作规范与程序，包括有评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。 7. 患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。 二、医院患者病情评估管理制度
38、 为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，医院医务科、护理部、门诊部联合制定患者评估管理制度 1、患者病情评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。 2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。 3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。 4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工
39、作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。 5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。 6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。 7、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济
40、、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。 8、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。 9、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 10、麻醉科实行患者病情评估主要是对手术病人进行风险判断，要求术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。 11、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。 12、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。 13、临床
41、医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理学科医生给予必要的心理支援。 14、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。 15、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。 三、麻醉科麻醉前访视与病情评估制度 1、依据卫生部及医院病情评估制度，结合麻醉科专业特点，制定科室麻醉前访视与病情评估制度。 2、麻醉前或临床诊疗前麻醉医师应亲自访视病人，同时对病人依据专业病情评估标准进行评估。我科现阶段
42、病情评估以中华医学会麻醉学分会临床麻醉指南、中华医学会疼痛学分会疼痛诊疗技术规范、中华医学会麻醉学分会近年陆续公布的26个临床麻醉诊疗指南和河北省麻醉质控专家委员会临床麻醉质量控制标准等专业标准或规范为基础，根据科室环境、设备、技术特点确定(详见:麻醉科病情评估技术标准)。 3、麻醉病情评估应当包括麻醉前、麻醉中和麻醉后三个环节。麻醉前病情评估主要是病人合并症及其对麻醉诊疗活动医疗风险评估;麻醉中评估主要是对病情演变、麻醉诊疗操作及手术操作等对病人生理功能影响的评估;麻醉后评估主要是对麻醉诊疗效果与麻醉并发症风险的评估。 4、麻醉病情评估是以病人详细病史、系统查体和相关辅助检查资料为基础，以拟
43、行手术、麻醉治疗操作、使用设备和自身技术水平为依据，对病人诊疗过程中病情演变、相关并发症等诱发病人生理功能改变且可能造成生理功能损害的风险及后果进行预测，所有预测结果及其防范措施应当记录于病历并有效地向病人或亲属(法定代理人)说明。 5、鉴于麻醉科临床工作特点，从病人安全与科室协调角度考虑，麻醉科医师在病情评估中缺乏必要的辅助检查资料应首先向主管医师说明，必要时可亲自下达医嘱补充相关资料。若相关病情评估资料涉及病人安全应暂缓手术或诊疗操作，待评估资料齐全后方可进行手术麻醉或诊疗。 6、手术麻醉病人麻醉前病情评估以ASA病情评估为标准，ASA ? 级及其以上者应当按要求适时向上级医师汇报;科主任
44、根据汇报情况，经与相关专业科室科主任沟通协商，确定麻醉前病历讨论或呈报医务部。涉及公检法、新技术项目、临床教学和特殊危重手术或诊疗病人病情评估结果应当由科主任审核，必要时上报医务部和主管院长审核。 7、麻醉诊疗病人(包括无痛诊疗、危重病抢救和中心静脉置管术等)在实施诊疗操作前应当认真阅读主管医师完成病历资料，有效追述麻醉相关病史并重点查体;门诊患者则应当亲自病史询问与查体，完善相关辅助检查后有效评估患者心肺功能，尤其是患者对麻醉诊疗耐受水平。高风险麻醉诊疗应当请示上级医院并有效与患者及亲属、相关诊疗医师沟通协调，有效降低麻醉诊疗的风险。 8、所有手术麻醉与麻醉诊疗方案与实施均应以病情评估结果为
45、基础确定，麻醉与诊疗方案须包括评估风险防治措施、应急处理流程与病情知情同意等内容。极高风险患者麻醉与诊疗须经科室讨论且由二名以麻醉医师共同负责实施。 9、任何人、任何时间与任何麻醉或诊疗活动均应确保病人病情进行有效评估，科室质控小组成员依据相关考核规定对病情评估进行动态考核，考核结果纳入个人绩效考核，违规操作与麻醉管理导致病人损害麻醉医师个人按规定承担相关地处罚。 10、 麻醉医师应当针对日常病人病情评估中出现的新问题不断提出完善措施，经科室质控小组讨论并由科主任呈报职能部门审批，定期修定麻醉及诊疗病人病情评估标准，以最大限度地维护病人安全。 欢迎您搜索微信公众号：医管界（ygj301)并关注
46、医管界(ygj30)！医管界致力于医院经营管理科学化，打造医院经营管理共享平台！做百年医院，就上医管界！1. 对话框回复“PPT“领取3000套高大上的医院经营管理PPT模版2.对话框回复“医学”领取508G（6750个）医学视频+文档3.对话框回复“直播”听线上课程4.对话框回复“公开课”参加线下课程5.对话框回复“品管圈”领取品管圈资料四、手术麻醉与麻醉诊疗前病情评估标准 作为一名麻醉医生，首要职责就是保证手术病人的生命安全，同时也应为手术的顺利开展提供必要的条件，为病人的尽快尽可能的功能康复提供高质量的心理及生理保护。安全的麻醉始于手术前，全面的麻醉前评估和准备工作能极大地化解手术麻醉风险。通过全面的评估可以发现一些影响治疗效果的未知病情，这样麻醉医生就能预见到问题所在，并制定出相应计划来最大限度地减小所带来的负面影响。另外，术前评估给予医生信心和处理突发事件的心理准备，亦使患者充分相信医疗保障系统对自己健康所做的努力。 【麻醉前评估的最终目标】 最大限度降低围手术期并发症的发生率和病死率。并尽可能地降低围术期费用。 【麻醉前评估的手段】 阅读病历，体检病人、与病人交流获取相关病史，最终达到掌握病情的目的。 【麻醉前评估的内容】 1.获得有关病史、体格检查、实