事业单位、民间非营利组织工工伤保险待遇申领表.doc

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事业单位、民间非营利组织工工伤保险待遇申领表 附件1 单位全称（盖章）单位性质自收自支差额拨款全额拨款工伤职工姓名性别男女出生年月身份证号码家庭住址联系电话邮政编码事故发生或初次诊断职业病时间年 月 日工亡时间年 月 日参加工伤保险起始时间 年 月工伤认定决定书编号劳动能力鉴定结论通知书编号劳动能力鉴定结论作出时间年 月劳动能力鉴定结论申领工伤医疗费用金额报销辅助器类别因工死亡职工供养亲属情况姓名身份证号码供养关系是否孤寡老人或孤儿现居住地址联系电话随附材料：1、2、3、4、5、6、7、8、单位联系人：单位联系人电话：