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1、附件:XXX （企业）有限空间作业审批表申请作业部门施工单位作业开始时间月日时作业项目作业地点：作业结束时间月日时作业人员现场监护人： （2人）项目 负责人是否重点有限空 间是口否口有限空间名称和编号：有限空间作业前的准备工作要项核实是否实施有效 通风口是否涉及有毒有害介质 是否涉及易燃易爆物质口是否进行安全 培训1 口是否实施挂牌上锁口现场是否配置应急救援设施口是否需进行能源与物料隔离是口否口隔离措施：是否涉及其他高风险作业并取得审批口如有请写明审批名称：应急救援设备：爬梯口安全绳口 安全带口 空气呼吸器口 消防器材 口 其他：应急救援措施：照明要求：手电筒口 36V以下安全电压临时灯口 1
2、2V电压临时灯. 口 其他：工具/设备：手电钻口 电锤口 锤子口 扳手口 其它：焊接切割用具： 氧气口乙快口氤气口电焊机口切割机口 磨光机口 其它：强制通风设备：轴流风机口换气扇口鼓风机口移动式空压机口连接通风管道口通讯方法：口头口目视口 对讲机口 手机或其他工具口个人防护用品：防毒面具口防护服口呼吸器口防尘面罩口防静电工作服口雨衣口耐酸碱雨鞋口 长管呼吸器口安全带口安全帽口绝缘鞋口耐酸碱手套口便携式气体检测仪口其他口附加信息：阀门锁口 安全警示牌口警示带口“正在维修禁止合闸标识牌口气体浓度监测记录表检测人：测试物质标准检测 时间检测 部位1检测 数值检测 部位2检测 数值检测 部位3检测 数
3、值0219.5%-23%CO25ppmCO 25000ppmnh325ppmh2s lOppmCH,0. 05%可燃气体可燃浓度下 限的10%其他有限空间作业审批作业实施单 位责任人签 字确认（外 包填写）已按有限空间作业管理规定要求进行了作业前、作业现场的确认，相关措施及设施均 符合有限空间作业要求。施工单位安全员：年 月 日时施工单位现场负责人：年 月 日 时安全科审核 意见已按有限空间作业管理规定要求进行了作业前、作业现场的确认，相关措施及设施均 符合有限空间作业要求。安全科科长：年 月 日 时分管负责人 审核意见年 月 日时主要负责人 审批意见年 月 日时人员和工具 清点进入人数撤出人
4、 数带入工具数带出工具 数作业部门签字确认： （项目负责人）所在部门签字确认：说明：1 .有限空间是指封闭或部分封闭，与外界相对隔离，出入口较为狭窄，作业人员不能长时间在 内工作，自然通风不良，易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或者氧含量不足的空间。分为 密闭半密闭设备、地下有限空间、地上有限空间三类。2 ,本单位主要有限空间种类：3 .重点有限空间作业：.涉及有毒有害介质（NB、C02. CO、H2S,酸、碱、高温介质等）或易燃易爆气体（可燃气） 或可爆燃粉尘（主要为粮食粉尘）的有限空间作业；深度超过L5米以上地下密闭有限空间 作业；污水处理系统有限空间作业；涉及两种及以上高风险作业有限空间作业。本表一式二份，审批完毕，有限空间作业审批表要存放在施工现场后方可作业。作业全 部完成、相关人员签字确认后，第一联由作业实施单位保存，第二联作业结束后及时交由安 全生产科存查，保存期限至少为2年。