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1、铜绿假单胞菌（也称绿脓杆菌）,为革兰阴性杆菌。在自然界分布广泛，对外界环境的抵抗力较其他细菌强，在潮湿环境能长期生存，对干燥也有较强的抵抗力。资料表明，水与铜绿假单胞菌的存在联系紧密。医院内长期潮湿的地方及湿的物品是铜绿假单胞菌贮存的场所。水源污染主要来自人或动物排泄物、人肠道铜绿假单胞菌两个途径。铜绿假单胞菌在污染的水中可较长时间的存留，各种液体药剂，包括眼药水长期放置有可能被铜绿假单胞菌污染，消毒剂、手术器械浸泡液都可能成为铜绿假单胞菌的贮存场所。呼吸机湿化装置及导管可作为传播的直接媒介。铜绿假单胞菌因其生物学特点，营养要求低，潮湿处易生长。大量资料表明医院内病人带菌 率很高。人体本身是一
2、个主要的铜绿假单胞菌贮存所，细菌主要存在人体较为潮湿的部位如 腋下、会阴部、呼吸道和肠道等。本菌是医院内感染的主要病原菌之一，气管切开和插管、大面积烧伤、恶性肿瘤、免疫力低下、静脉插管及各种侵入性操作的患者易感染本菌，近年 来住院患者感染的该细菌多为多重耐药菌，治疗上难度较大。预防措施1、铜绿假单胞菌感染的患者应实行接触隔离，住隔离病室，隔离标志明确、醒目，在隔离病房或者区域的入口处应配备手套、手消毒凝胶、隔离衣及外科口罩；2、医务人员接触患者前，戴好口罩、帽子，穿隔离衣；3、加强医务人员手卫生，接触患者血液、体液、污物后均应洗手。洗手提倡采用流动水洗手，如果手没有明显污染时，可以用消毒凝胶消
3、毒双手；医务人员如手皮肤有破损，不宜护理此类感染性疾病的患者；4、护士对患者导管的各项操作，应先从清洁的部位开始再到污染的部位，避免交叉污染， 如进行可能产生气溶胶的操作（吸痰或雾化治疗、纤维支气管镜等）时必须戴标准外科口罩， 必要时带保护性眼罩；5、进行床旁检查（如便携式照片、心电图、B 超）的仪器在检查完成后用消毒剂进行擦拭消毒；6、如患者需离开隔离病室到医技科室做检查，主管医生应先电话通知该诊疗科室或在检查单上标注患者感染情况，检查完毕患者接触过的物体表面要及时进行消毒处理；7、隔离病室患者接触过的一切物品，如被单、衣物、各类医疗器械、导管等应先行消毒处理，然后再清洁（洗）、消毒、灭菌；
4、8、严格医疗废物管理，患者用过的所有敷料、导管等废物须置入专用黄色医疗废物袋内、封口，锐利器具用后及时放入专用利器盒内,集中焚毁。铜绿假单胞菌和不动杆菌属都是医院感染的重要病原菌。近年来临床上出现了两者对所有 内酰胺类及喹诺酮类抗菌药耐药的多重耐药株,造成治疗的极大困难。2004 年 5 月美国匹兹堡医学中心举行高层专家专题讨论会 ,内容涉及革兰阴性杆菌(重点为多重耐药铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌) 耐药性的流行病学、耐药机制、防治对策及病原治疗等问题,现就若干主要问题达成的共识作一简述,供读者参考。一、多重耐药株和泛耐药株定义及流行病学一般认为对下列 5 类抗菌药中(具有抗铜绿假单胞菌活性者)
5、 1 类以上药物耐药者为多重耐药株,包括头孢菌素类、碳青霉烯类、内酰胺酶抑制剂复方、氟喹诺酮类和氨基糖苷 类。泛耐药株是指对目前推荐用于上述细菌铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌感染经验治疗的药物全部耐药者,包括头孢吡肟、头孢他啶、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林-三唑巴坦、环丙 沙星、左氧氟沙星。但氨基糖苷类可不计入,因为该类药物单独用于治疗铜绿假单胞菌感染, 往往失败。铜绿假单胞菌适宜在潮湿环境中生长,如水、土壤、植物、水果、花、蔬菜等。在人体 定植少,可能存在于消化道及鼻、腋下、会阴等部位。医院中医疗用液体(如消毒液、冲洗液、透析液等) 、呼吸器等医疗器械或淋浴头等亦可有该菌污染。不动杆菌属多处于潮
6、湿或干燥表面,并可在正常人皮肤上定植。通常不致病,医院中蒸馏水容器、瓶装水、静脉营养液、湿 化器吸引管、冲洗液人工通气装置等可能受到该菌污染。分子流行病学研究证实上述 2 种细菌在医院内均存在克隆传播,但主要通过医院环境接触还是经人与人之间直接传播目前尚无定论。 多重耐药菌产生的危险因素:多项研究结果显示应用氟喹诺酮类药和内酰胺类 (如阿莫西林-克拉维酸、第三代头孢菌素或亚胺培南) 是导致多重耐药铜绿假单胞菌医院感染的危险因素。另有多项临床对照试验结果,使用第三代头孢菌素或联用氨曲南、或碳青霉烯类、或氟喹诺酮类是导致多重耐药不动杆菌属感染的危险因素。鉴于上述两种细菌中的多耐株和 泛耐株感染缺乏
7、有效治疗药物,因此专家指出在细菌耐药性监测中除调查细菌对不同抗菌药 的耐药率外,尤应重视多重耐药株和泛耐药株的发生率,以便了解此种耐药菌在全球范围内的 影响。二、铜绿假单胞菌和不动杆菌属的耐药机制(表 1)(一)内酰胺酶 两者均可产生染色体介导头孢菌素酶 (AmpC 酶) ,某些抗生素的应用可能选择出去抑制高产 AmpC 酶的突变株导致铜绿假单胞菌对哌拉西林、第三代头孢菌素等多种抗生素耐药。此外该两种菌尚可产生多种其他内酰胺酶以及丝氨酸或金属碳青霉烯酶( IMP、VIM 酶) 等。(二) 细菌外膜蛋白改变使抗生素进入细菌体内的量减少。(三) 氨基糖苷类钝化酶导致此两种细菌对多种氨基糖苷类抗生素
8、耐药。(四) 喹诺酮类耐药两种细菌均可发生拓扑异构酶gyrA 或拓扑异构酶的 parC 突变,导致对喹诺酮类耐药。(五) 外排泵位于细菌细胞膜上的外排泵可将内酰胺类、喹诺酮类,有时甚至氨基糖苷类等抗菌药排出,导致细菌耐药。三、控制耐药菌播散的措施据报道近年医院感染中多重耐药革兰阴性菌明显增多。增多的原因主要由于人与人之间的接触传播或由于医院内抗生素的选择压力所致,目前尚缺乏能有效控制多重耐药革兰阴性菌播散的充分数据资料,几种可能的控制措施如下。(一) 隔离多重耐药菌感染的患者 有专家建议自患者分离获得的革兰阴性杆菌仅对 1种抗生素敏感者应采取隔离措施。(二) 主动监测医院内多重耐药铜绿假单胞菌
9、和鲍曼不动杆菌定植的患者 由于工作量大,决定是否采取主动监测措施取决于以下 3 个因素: 多重耐药菌定植或感染患者中常规培养未被检出的患者所占比率,据报道医院内科或外科ICU 中未被检出的产ESBL s 大肠埃希菌和克雷伯菌属约占 69 %,非耐药铜绿假单胞菌约 55 %。多重耐药菌定植时间的长短;根据美国医院感染控制指南规定,连续 3 次培养阴性(每次相隔 1 周) 可解除隔离,此规定可供参考。定植压力的大小:指患者周围环境中多重耐药菌的流行情况,包括定植及感染者。有专家建议当医院内有多重耐药革兰阴性菌感染爆发流行时进行主动监测,但尚需进行大规模临床和分子流行病学研究确定。(三) 选择性消化
10、道净化措施 抗生素的选择性压力是造成多重耐药菌发生和传播的重要因素。肠道是多重耐药菌的重要贮存库。严格的控制感染措施和良好的抗生素管理是重要的控制策略。选择性消化道净化措施系采用口服肠道不吸收抗生素抑制肠道内细菌但不影响厌氧菌,同时合用或不合用抗生素注射剂。目前选择性消化道净化措施、医院环境表面清洁及患者皮肤和伤口的清洁消毒等措施在防止多重耐药菌传播中的作用有待进行更多的研究。四、限制或防止细菌产生耐药性的措施(一) 制订抗生素治疗指南 临床调查显示选用无效或不恰当的抗菌药是导致严重医院感染病死率增高的重要原因。近期的研究发现对上述患者改用正确有效的抗菌药后并不能改善临床结果,提示正确的经验治
11、疗对于严重感染患者的预后十分重要。制订抗生素治疗指南 可以避免不正确抗生素选用尤其是不正确的经验用药和过多使用,在获知病原菌培养和药敏试验结果后据以调整用药,应尽可能采用针对病原菌的较窄谱抗菌药。(二) 医院中对某些抗生素的使用加以限制例如抗菌谱特别广的碳青霉烯类、容易导致耐药菌(产 ESBL s 株) 产生者如第三代头孢菌素类、毒性较大者如氨基糖苷类等。但上述措施只有在细菌耐药性监测发现某种耐药菌爆发流行时并结合加强教育培训和实施严格的 感染控制措施方有效。(三) 对轻、中度感染尽可能采用窄谱抗生素,对于严重感染患者的经验治疗则往往需用广谱抗生素。(四) 抗生素联合治疗 目前无确切资料证实联
12、合应用抗生素可以减少耐药菌产生。近期一份荟萃分析资料对粒细胞减低发热和严重脓毒症患者在获知药敏试验结果后推荐采用 针对性内酰胺类单药治疗,但对高危病原菌(如铜绿假单胞菌) 感染者,尤其是粒细胞减低和血流感染患者应采用经验性联合治疗。(五) 缩短抗生素疗程 已知 ICU 患者长期应用抗生素是产生耐药菌定植和感染的重要危险因素。近期的研究提示人工通气相关肺炎(VAP) 低危患者应用抗生素 8 d 已足够。无危险因素的肾盂肾炎和社区获得性肺炎(CAP) 患者也可适当缩短抗生素疗程,以减少耐药菌产生的机会。但免疫缺陷患者、菌血症患者采用不正确经验治疗者及难治病原菌(如铜绿假单胞菌) 感染者应适当延长疗
13、程。(六) 抗生素的轮换使用 即细菌对之产生耐药性的抗生素停用一段时期,换用另一种抗生素,经过一段时期细菌耐药性有所下降后重新应用于临床。曾有不少作者报道抗生素轮换使用对于降低耐药菌产生的效果。抗生素轮换使用的方式可以是: 按预定的次序定期轮换, 如 A B C A B C ; 根据本单位细菌耐药性监测的结果换用敏感抗生素,如A B A C; 选用数种抗生素同时联合,如A + B + C + D A + B + C + D 。目前认为在一段时间内采用单一品种轮换使用的方法作用有限,结果往往是对第 1 种抗生素的耐药菌虽可能减少,但对第 2 种抗生素的耐药菌有明显上升,但选用多种有效抗生素品种联
14、合应用,结合缩短疗程和根据药敏试验结果及时换用窄谱抗生素 ,可能限制耐药菌的产生,但尚需积累更多的临床经验。五、多重耐药铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的治疗(一) 多黏菌素及黏菌素类 铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌中的敏感菌株所致感染,多数学者推荐选用内酰胺类与氨基糖苷类联合治疗,尤其适用于菌血症和粒细胞减低的患者。但对于上述两种细菌中的多重耐药株或泛耐株(仅对多黏菌素类敏感)感染,1999 年以后有 5篇报道采用黏菌素治疗,共85 例,其中前者43 例,后者42 例,有效率25 %61 % ,肾毒性发生率 8 %36 % ,神经毒性反应少见。作者认为黏菌素是治疗铜绿假单胞菌或鲍曼不动杆菌肺炎的最后选
15、择。(二) 联合治疗 已报道的抗生素联合有以下几种。1. 铜绿假单胞菌(体外有效) :替卡西林+ 妥布霉素+ 利福平;大环内酯类+ 妥布霉素+ 甲氧苄啶+ 利福平;头孢菌素类+ 喹诺酮类;多黏菌素 B + 利福平;头孢他啶+ 黏菌素;多黏菌素 B + 亚胺培南。2. 鲍曼不动杆菌(体外有效) :多黏菌素B + 亚胺培南;多黏菌素B + 利福平+ 氨苄西林 2 舒巴坦;多黏菌素B + 利福平;多黏菌素B + 利福平+ 亚胺培南;多黏菌素B + 亚胺培南+ 利福平;黏菌素+ 利福平。3. 鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌(临床有效) :头孢吡肟+ 阿米卡星,多黏菌素B + 下列 1种或数种:碳青霉烯类、
16、氨基糖苷类、氟喹诺酮类或内酰胺类。总之上述两种多耐菌所致严重感染可选用的有效药物不多,碳青霉烯类与阿米卡星对上述细菌中部分菌株有活性,舒巴坦(氨苄西林 2 舒巴坦) 对鲍曼不动杆菌可能有作用。多黏菌素作用最强,但已出现少数耐药株,此时上述抗生素联合(体外有效) 成为唯一的选择,只对某1 、2 种抗生素敏感的多重耐药菌感染采用单药治疗可能出现耐药菌,需要更多临床试验证实其疗效。(三) 新的有效抗生素1. 多立培南(doripenem) :抗菌谱广,对革兰阳性、阴性菌及厌氧菌有作用,对铜绿假单胞菌的体外抗菌活性为碳青霉烯类中最强者,对去氢肽酶稳定,但可为金属内酰胺酶水解。目前在期临床试验中。2.
17、替吉环素(tigecycline) :抗菌谱广,对革兰阳性、阴性某些厌氧菌及部分鲍曼不动杆菌菌株有抗菌活性,但对铜绿假单胞菌无作用。2005 年 FDA 批准上市用于敏感菌所致复杂性皮肤软组织感染及复杂性腹腔感染,但不包括鲍曼不动杆菌所致感染。控制菌根据病原微生物生物实验室生物安全管理条例中的有关规定，铜绿假单胞菌属于三类，BSL-2。治疗及时隔离治疗患者，同时提高医院内的消毒水平以及症疗操作的规范和安全，能够切实降低铜绿假单胞菌的院内感染水平。对铜绿假单胞菌作用较强的抗菌药物有半合成青霉素，如：阿洛西林和哌拉西林，其中 以哌拉西林为最常用。第三代头孢菌素中以头孢他啶、头孢哌酮的作用较强。其他
18、-内酰 胺类药物中亚胺培南及氨曲南；氨基糖苷类如：庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星和异帕米星； 氟喹酮类如：氧氟沙星、环丙沙星及氟罗沙星等。建议使用“头孢他啶”或者“氧氟沙星”。对全身性感染或粒细胞缺乏的病人，应该用一种对铜绿假单胞菌有效的氨基糖苷与一种抗假单胞菌青霉素合用。对嗜中性白细胞减少并且肾功能处于边缘状态的病人,可用非氨基 糖苷类联合疗法，例如双重-内酰胺或-内酰胺加一种氟喹诺酮，也是安全的。尿路感染常可用羧茚苄青霉素或环丙沙星或其他氟喹诺酮类药物治疗。但氟喹诺酮类不应该用于儿 童，因为该药对软骨有不良作用。两种抗假单胞菌药物合用时，在治疗过程中出现耐药菌株的机会明显减少对耐甲氧西林/苯
19、唑西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE )，泛耐药的鲍曼不动杆菌（PDR - AB ）和泛耐药的铜绿假单胞菌（PDR-PA )，产超广谱-内酞胺酶（ESBLs ）的革兰阴性细菌等感染的病人，在进行标准预防的基础上，采用接触传播隔离的措施。1、发现耐药菌感染的病人，立即安置病人单间或同室隔离，限制病人的活动范围。2、病房门口设明显接触隔离标志（橙色），减少人员出入，提醒进入者预防隔离。3、进入隔离室，医务人员各项操作前后；接触病人包括病人的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时戴手套，脱手套后洗手。4、接触病人戴口罩，可能污染工作服的操作时穿隔离衣。5、每一位病人专用一套查体用
20、具，病人用物、医疗器材等物体表面，采用含氯消毒剂2000mg/L 消毒。6、床单位清洁消毒，病人出院或转院后终末消毒。7、医疗废物盛放于防渗漏双层黄色垃圾袋内，密闭运送1、落实危重病人手标带使用规范。2、根据护理常规、护理操作规程落实相关护理措施。3、根据分级护理管理制度落实相关护理措施。4、认真实施压疮预报登记管理制度。5、落实危重病人坠床、跌倒、导管滑脱的防范预案及处理流程（详见细则相关内容）。6、认真落实医院感染控制制度，预防危重病人院内感染的发生。7、严密观察病人的病情动态变化，发现异常情况及时报告医师，并执行医嘱。8、落实危重病人抢救制度、抢救工作管理制度、急救物品管理制度及医疗仪器
21、使用管理制度。9、认真落实护理文件书写管理制度。10、认真执行瑞金医院疑难危重病人护理查房（讨论）、会诊制度。11、根据病人情况，落实相关沟通、告知、陪护措施，并做好相应护理记录。危重病人护理常规一、将病人安置于抢救室或监护室，保持室内空气新鲜、安静、整洁，温、湿度适宜。二、卧位与安全：根据病情酌性给予卧位，使病人舒适，便于休息，对昏迷神志不清，烦燥不安的病人，应采用保护性措施，给予床档、约束带、压疮防治垫等。三、严密观察病情：做好生命体征监测，心电监护和神智、瞳孔等的观察，及时发现问题， 报告医师，给予及时处置。四、保持静脉通道通畅，遵医嘱给药，保证治疗。五、加强基础护理，做到病人卫生三短九洁，即头发、胡须、指甲短；眼、口、鼻、手、足、会阴、肛门、皮肤、头发、身洁。六、视病情给予饮食指导，摄入高蛋白、低脂肪、含维生素高的易消化食物。七、保持大小便通畅，有尿储留者，行诱导排尿无效可行导尿术，需保留尿管，按保留尿管护理，大便干燥便秘给予灌肠。八、保持各管道通畅，妥善固定、防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌技术操作，防逆行感染。九、心理护理：勤巡视，关心病人，多与病人交流沟通，消除病人恐惧、焦虑等不良情绪， 以树立病人战胜疾病的信心