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1、工程项目安全生产标准化星级工地申请表受监编码:工程名称工程规模工程地址所属区县建设单位项目负责人及 联系电话施工单位项目负责人及 联系电话监理单位项目负责人及 联系电话项目安全生产标准化管理目标优良口南通市标准化星级工地口江苏省标准化星级工地口施工单位意见：施工单位负责人：年 月日施工单位上级意见（建筑集团公司或检查组）意见:负责人:年 月日（安全防护）口项目部自查口企业检查口县（市、区）检查口设区市检查其他检查项目名称：序号检查项评价结果符合不符合一、内业资料检查1安全帽、安全带、安全网等安全防护用品具有产品质量合格证2悬挑式物料钢平台、移动式操作平台安装、使用和拆除安全技术交 底资料齐全有
2、效3悬挑式物料钢平台制定专项施工方案，并履行审核、审批手续4悬挑式物料钢平台验收合格，资料齐全二、实体检查5作业人员正确使用安全帽、安全带6施工现场临边设置不低于1. 2米的防护栏杆7施工现场安全防护网设置符合相关标准规范要求8施工现场楼梯口和预留洞口防护符合要求9通道口搭设的防护棚严密、牢靠，防护棚长度符合坠落半径要求10电梯井口有可靠的洞口防护措施，电梯井内每隔两层且不大于10m 设置一道水平安全网11塔吊回转半径范围内的作业、生活场地按要求搭设防护棚12悬挑式物料钢平台在明显处设置荷载限定标牌13悬挑式物料钢平台斜拉杆或钢丝绳按规定设置14悬挑式物料钢平台的下部支撑或上部拉结点设置符合要
3、求15移动式操作平台组装符合设计要求，四周按要求设置防护栏杆和登 高扶梯小 计共检查项，符合项，不符合项成员:检查组组长:附件1 o南通市建筑施工标准化星级工地检查表（八）（扬尘防治）口项目部自查口企业检查口县（市、区）检查口设区市检查其他检查项目名称：序号检查项评价结果符合不符合一、内业资料检查1建立扬尘责任制并签字确认2制定扬尘防治专项施工方案并按要求进行审核、审批3扬尘防治技术交底齐全4建立扬尘检查制度，扬尘检查有书面记录5车辆冲洗有冲洗台账6按要求与分包单位签订扬尘防治协议7工程垃圾（渣土）委托具有渣土运输资格的单位运输二、实体检查8工地周围采取封闭围挡，高度符合要求，坚固、稳定、整洁
4、、 美观9现场主要道路及材料加工区地面采用硬化处理，平整坚实、 排水顺畅10现场主要车辆出入口按要求设置冲洗平台及沉淀池11对现场裸露土方或易扬尘材料进行有效覆盖12对施工场地采取有效保洁措施，大门口周边道路清洁13各类材料构件料具码放整齐，标识清楚14施工现场采取降尘措施小计共检查项，符合项，不符合项成员:检查组组长:南通市建筑施工标准化星级工地检查表（九）（平安创建）口项目部自查口企业检查口县（市、区）检查口设区市检查其他检查 项目名称：序 号检查项评价结果符合不符合一、内业资料检查1现场建立安全管理目标，明确创建目标，有制度、有措施2现场建立工会组织并建立工会劳动保护台账3按规定配备劳动
5、保护监督检查员4食堂办理了卫生许可证，炊事人员有健康证5建立消防安全管理制度6建立治安管理制度二、实体检查7管理人员佩戴工作卡8大门口按规定设置企业标志和牌图9临时设施材料、防火等级符合有关规定10施工作业区、办公区、生活区划分清晰并采取隔离措施11食堂配备排风、冷藏、消毒、防鼠、防蚊蝇设施12宿舍设置符合规范要求13在建工程未设置宿舍14易燃易爆品分类存放，有防火防爆措施15施工现场按规定配备灭火器材16现场动火作业履行动火审批手续并配备动火作业监护人员17现场配备急救器材、医药箱和常备药品小 计共检查项，符合项，不符合项成员:检查组组长:南通市建筑施工标准化星级工地检查表（十）（加分项）口
6、项目部自查口企业检查口县（市、区）检查口设区市检查其他检查项目名称：序号检查项评价结果符合不符合1使用基于移动互联网并符合DGJ32/TJ 218-2017标准的项目 动态安全管理信息技术（远程视频监控系统、施工人员定位 系统、建立公共交流平台等）2使用基于BIM的现场施工安全管理信息技术3使用新型安全教育形式（在线网络教育、设置安全体验区、 使用VR技术等）4使用新型模板脚手架技术（组合铝合金模板、销键型脚手架 或支撑架、集成附着式升降脚手架、液压爬升模板、整体爬 升钢平台等）5使用装配式混凝土结构技术6使用工具式定型化临时设施、基于物联网的安全防护设施管 理技术7使用信息化技术管理起重设备
7、（安装人员、操作人员身份识 别系统、安全监控管理系统等）8使用施工扬尘监测与控制技术（车辆自动冲洗系统、自动喷 淋降尘系统、雾泡降尘系统、防尘网等，监测设备符合国家 计量标准）9使用“四节一环保绿色施工技术10使用其他“四新”手段，加强安全管理、促进文明施工，通 过省行业主管部门组织的专家鉴定形成工法、专利等科技成 果小计共检查项，符合项，不符合项成员:检查组组长:南通市建筑施工标准化星级工地推荐统计表序号项目名称专业类别结构层次建筑面积M2或造价 （万元）开 竣 工H期形象进度施工单位项目经理工程详细地点申报星级等次所属主管部门（盖章）123456789101112备注：申报等级请填写玄、或
8、主管部门初评意见:办理人：年 月日备注:各单位负责人签字后加盖公章。南通市建筑施工标准化星级工地检查概况表口项目部自查口企业检查口县（市、区）检查口设区市检查其他检查工程主 管部门设区市 县（市、区） 口设区市直管口县（市、区）管理工程名称工程地点建筑面积 （m2）合同造价（万元）完成投资 （万元）合同开工日期年 月日实际开 工日期年 月日合同竣 工日期年 月日合同工期 （天）形象进度 （天）建设单位监理单位施工单位序 号内容应检查项实际检查 项B符合项C不符合项D符合率A检查人1701规定项目102安全管理193框架和脚 手架工程184起重机械375基坑土方 开控及支 护工程146临时用电1
9、67安全防护158扬尘防治149平安创建1710加分项10星级标准化星级工地等级：口三星规定项无不符合项，检查项符合率达到95%及以上。口二星规定项无不符合项，检查符合率达到90%及以上、95%以下。口一星规定项无不符合项，检查符合率达到80%及以上、90%以下。序号中1为规定项，2-9为检查项，10为加分项，总体符合率= EC/B+加分项（C）XK 实际检查项B、符合项C计算中不计规定项目和加分项检查组组长：成员：检查日期：年 月 日南通市建筑施工标准化星级工地检查表（一）（规定项）口项目部自查口企业检查口县（市、区）检查口设区市检查其他检查项目名称：序号规定检查项评价结果相关记录符合不符合
10、1符合市级标准化星级工地申报条件文号2通过县级标准化星级工地验收文号3按规定办理施工安全监督备案受监号4按规定办理施工许可证编号5按JGJ59-2011开展安全生产标准化 自评工作次数平均得分6按市级标准化星级工地检查表开展 自评工作次数平均得分7未发生生产安全亡人事故人数日期8未因扬尘处置不当，被省、市建设行 政主管部门通报批评或两次及以上 被行政处罚文号次数9未受到国家、省、市级及相当政府主 管部门通报批评文号10未发生拖欠农民工工资被主管部门 通报等影响社会严重事件文号小计共检查 项，符合 项，不符合 项检查组组长：成员：检查日期：年 月 日南通市建筑施工标准化星级工地检查表（二）（安全
11、管理）口项目部自查口企业检查口县（市、区）检查口设区市检查其他检查项目名称：序 号检查项评价结果符合不符合1总包单位按规定将工程发包给有相应资质和安全生产许可证的分包单位2总包与分包单位及时签订安全生产协议书，明确职责并签字盖章3项目部按规定配备专职安全生产管理人员4施工单位项目负责人、专职安全生产管理人员按规定取得安全生产考核 合格证书5特种作业人员按规定取得建筑施工特种作业人员操作资格证书6建立安全生产责任制和目标考核制度，内容齐全7项目经理认真履行带班制度，并有记录和签字8按规定编制并审核施工组织设计中的安全技术措施9按规定编制危险性较大的分部分项工程清单10按规定编制审核危险性较大的分
12、部分项工程专项施工方案11超过一定规模危险性较大的分部分项工程专项施工方案经专家论证通过12专项施工方案按专家论证意见修改完善13施工单位在危险性较大的分部分项工程实施前按照规定进行技术交底14按规定组织对危险性较大的分部分项工程安全验收15危险性较大的分部分项工程施工过程中，施工单位指定专人进行现场监 督和监测16按规定单独列支和使用安全防护和文明施工措施费17建立建筑安全隐患排查制度，按规定对隐患及时进行排查整改19现场有安全标志布置平面图，并按平面布置图布置安全标志小 计共检查项，符合项，不符合项制定有针对性的生产安全事故应急救援预案，并组织演练18成员:检查组组长:检查日期:南通市建筑
13、施工标准化星级工地检查表（三）（模架和脚手架工程）口项目部自查口企业检查口县（市、区）检查口设区市检查其他检查项目名称:序 号检查项评价结果符合不符合一、内业资料检查1模架工程施工单位具有相应的专业资质并取得安全生产许可证2模架工程按照规定编制审批安全专项施工方案3超过一定规模的模架工程安全专项施工方案按规定进行专家论证4安全专项施工方案变更符合相关程序5整体提升脚手架、自升式模板等经检测合格并进行使用登记6安全技术交底齐全、验收资料齐全7架体主要构配件有质量证明和检验报告8架子工等特种作业人员持证上岗二、实体检查9落地式脚手架基础符合要求并有排水措施10脚手板铺设、施工层防护栏杆和挡脚板设置
14、符合要求11剪刀撑设置位置和角度符合要求12悬挑梁规格、锚固支座符合要求13悬挑部位有封闭措施14连墙件设置和构造符合要求15扣件螺栓拧紧力矩符合规范要求16脚手架与建筑物间间距按规定进行防护17模板支撑架架体基础、扫地杆距离、水平杆及立杆间距符合要求，自 由端长度不超过规范要求18混凝土输送泵管、卸料平台、模板支撑、物料提升机附墙件等不得与脚手架连接小共检查项，符合项，不符合项计成员:检查组组长:检查日期：年 月 日南通市建筑施工标准化星级工地检查表（起重机械）口项目部自查口企业检查口县（市、区）检查口设区市检查其他检查项目名称：序 号检查项评价结果符合不符合一、内业资料检查1起重机械安装拆
15、卸单位具有相应的资质等级2起重机械安装拆卸工程按照规定编制和审批安全专项施工方案（超 过一定规模的起重机械安装拆卸工程安全专项施工方案进行了专 家论证）3多塔作业制定专项施工方案并通过审核、审批4按“一机一档”对起重机械进行管理5起重机械司机、信号司索工及安装拆除工持证上岗6起重机械产权备案、安装告知、安装验收、使用登记、检测报告等 齐全有效7起重机械租赁、拆装合同，安全管理协议齐全8起重机械安装、加节、附着、拆除等符合规定9起重机械按规定进行维护保养，并留有记录10安全技术交底齐全11验收资料齐全二、实体检查（一）塔式起重机12塔式起重机载荷、行程、起升、回转、变幅等安全装置齐全、灵敏 有效
16、13塔式起重机采用TN-S接零保护系统供电14塔式起重机基础（轨道）排水通畅，并与基坑保持安全距离15塔式起重机避雷接地装置牢固可靠，符合规定16塔式起重机与架空线路安全距离符合规范要求17塔式起重机主要承重结构无开焊、开裂、变形、严重锈蚀18塔式起重机钢丝绳、吊索具的规格、使用符合规范要求（二）口施工升降机 口物料提升机19地面防护围栏符合规范要求20停层平台等防护设施符合规范要求21按规定安装起重量限制器、防坠安全器，且灵敏有效22安装极限开关、上限位开关及下限位开关等安全装置并灵敏有效23钢丝绳的规格、使用符合规范要求24附墙架采用标准产品且已进行设计计算25吊笼门符合相关规范要求（三）
17、口高处作业吊篮26防坠安全锁标定符合要求27上限位装置符合要求28安全绳安全带固定位置符合要求29支座设置（结构）符合要求30前梁外伸长度符合要求31配重件重量检查符合要求32悬挂机构前支架与支撑面相互位置符合要求33工作钢丝绳符合要求34安全钢丝绳符合要求35防护栏杆符合要求36防护顶板符合要求37吊篮内作业人员数量符合要求小 计共检查项，符合项，不符合项成员:检查组组长:检查日期:南通市建筑施工标准化星级工地检查表（五）（基坑土方开挖及支护工程）口项目部自查口企业检查口县（市、区）检查口设区市检查其他检查项目名称：序 号检查项评价结果符合不符合一、内业资料检查1基坑工程施工单位具有相应的资
18、质等级2基坑工程按照规定编制和审批安全专项施工方案3超过一定规模的基坑工程安全专项施工方案进行专家论证4安全技术交底齐全有效5验收资料齐全有效6基坑监测由建设单位委托有资质的第三方监测7基坑监测数据符合设计或规范要求二、实体检查8桩孔、沟槽、基坑须采取有效防护措施9基坑内设置可靠稳定的上下通道10基坑坡顶、坡面和坡底有适当的排水措施11基坑支护结构完整12基坑坡顶地面无明显裂缝13基坑边沿堆放土方料具等安全距离符合要求14支撑梁上堆放物料、工具采取有效措施保障操作安全和防止坠落小一计共检查项，符合项，不符合项检查组组长：成员：检查日期：年 月 日南通市建筑施工标准化星级工地检查表（六）（临时用
19、电）口项目部自查口企业检查口县（市、区）检查口设区市检查其他检查项目名称：序 号检查项评价结果符合不符合一、内业资料检查1编制临时用电施工组织设计，并履行审核、审批手续2总包单位与分包单位订立临时用电管理协议，明确安全责任3安全技术交底资料齐全、有效4临时用电工程经总包单位、安装单位、使用单位等相关单位的安全、 技术、工程人员进行验收5建立临时用电台账，检查记录齐全6临时用电工程电工持证上岗二、实体检查7外电防护设施设置符合要求8施工现场专用电源中性点直接接地的低压配电系统采用TN-S系统9配电系统采用三级配电、二级保护10配电室、配电装置布设符合规范要求11三级箱满足“一机一闸一漏一箱”12各级电箱箱体张贴有名称、用途、分路标记及系统接线图13配电设备、线路采取可靠防护措施14漏电保护器参数符合要求15现场潮湿及特殊场所按规范采取安全电压16重复、防雷等接地装置符合要求小 计共检查项，符合项，不符合项检查组组长：成员：检查日期：年 月 日南通市建筑施工标准化星级工地检查表（七）