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公益样品借用申请表编号：XXX X-X X单位名称单位类别法定代表人单位地址联系方式使用责任人电话/传真邮箱使用时间年 月日一-年 月日（共 天）样品需求编码：种类：质量：使用方式口展览及名称：教育科普口其它（说明）：公益活动 说明活动举办的时间、地点、举办单位、活动内容，预期的公 益效果、意义等。使用保障 条件说明主要使用场所、安保措施、风险识别及控制等。用户承诺1 .承诺依据月球样品管理办法、公益样品借用申请、 月球样品借用协议对月球样品进行使用。2 .取得的成果或形成的相关产品信息三个月内登录信息 平台系统备案。使用责任人：签署日期：申请单位意见法定代表人：签署日期：（盖章）专家委员会评审结论委员会主任：签署日期：年 月日探月中心审核情况处 室：签署日期：年 月日分管负责人：签署日期： 年 月日主要负责人：签署日期：年 月日（盖章）（注：网上提交时，应将本页相关内容填写完毕，签字、盖章后扫 描生成PDF格式文件，上传到数据申请系统中）