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1、慢病风险评估（男）一、家族遗传史（多选）疾病名称祖父母父母叔舅姑姨兄弟姐妹冠心病 高血压 脑血管事故糖尿病 偏头痛 抑郁症 慢性阻塞性肺疾病大肠癌/结肠癌前列腺癌 其它恶性肿二、健康状况（单选）如果已治愈填写曾经患过;如果尚未治愈请填写目前患有从未患过口曾经患过口目前患有冠心病口从未患过曾经患过口目前患有口从未患过曾经患过目前患有情绪低落 紧张口自我评价下降 口犹豫不决 口烦躁 口自尊和自信下降口思量艰难失眠口日常兴趣显著减退甚至丧失 口忧郁口焦虑十一、工作生活环境1、您平均每周工作的时间？小时2、您是否从事过以下某种工作？（多项选择）口农业工人口肉类包装工（工作过几年）口金属磨工 口啤酒厂化
2、验员/工人 口养蚕工人口肉类厂工人 口金属精炼工 化妆品生产工 口烟草工人 口鱼饵饲养者 口化工厂生产者电子产品生产者口茶叶工人口实验室工人口汽轮机清洁工 采油工人 口纺织工人 口药剂师 口铸造业 口伐木工/锯木工 口昆虫学家 口制冷业 口塑料厂3、 您工作中是否需要接触石棉、煤尘、粉尘、放射线、一氧化碳等？口否 口是4、您的工作和生活环境是否有下列污染？（多选）空气 口噪音 口水源5、您家做饭或者取暖用以下哪些原料？（多项选择） 煤 口干柴口液化气口天然气 口电 其他6、您做饭时是否等到油锅冒烟后再烹调（单选）口我很少或者不做口否是7、您曾经是否暴露过以下化学物质？（多项选择） 甲醛 口乙醛
3、口有机溶剂口农药口各种重金属口室内杀虫剂 染发剂等口放射性物质8、您家是否使用冰箱？（单选）否是9、您家冰箱使用年限？年10、住宅附近有污染源（产生污染的工厂等）？（单选）否口是11、你的厨房是否安装排气扇或者抽油烟机（单选）口否口是十二、男人健康史1、您的首次遗精年龄？（单选）2、您每周的性生活频度（单选）3、您是否患过性病（多项选择）口艾滋病口梅毒 口淋病口人乳头瘤病毒口其他十三、体格检查身高：厘米腰围：厘米收缩压：mmHg心率：次/分钟吞咽艰难：口否口是黏液带血：口否口是口小于十七岁口大于等于18岁口小于3次/周口大于等于3次/周衣原体口单纯疱疹病毒2型口尖锐湿疣体重：公斤臀围：公斤舒张
4、压：mmHg浮现明显消瘦：口否口是黑便：口否口是呕吐：口没有或者偶尔口时常十四、实验室检查空腹血糖：mg/dl血总胆固醇：_mg/dl血甘油三脂：mg/dlHDL_C: _mmol/ LLDL_C:mmol/ L糖化血红蛋白：_HbAlc脂蛋白（a）: Lp(a)尿酸：_UA血清铁：隐皿朱试5佥：口阴 口阳幽门螺杆菌感染：口阴 口阳从未患过、十二指肠溃疡等）从未患过从未患过从未患过口从未患过从未患过从未患过从未患过从未患过从未患过从未患过口从未患过口从未患过口从未患过从未患过从未患过口从未患过口从未患过口从未患过口从未患过口从未患过口从未患过从未患过脑血管事故既往上消化道病史（胃炎、胃溃疡月
5、70S慢性腹泻结肠痣肉结肠癌直肠癌便秘血吸虫病痔疮肝炎脂肪肝慢性支气管炎支气管哮喘反复呼吸道感染肺癌肺炎I型糖尿病II型糖尿病患有代谢综合征周围血管疾病（CVD ）风湿性狼疮曾经患过口目前患有 曾经患过口目前患有 曾经患过口目前患有 曾经患过口目前患有 曾经患过口目前患有 曾经患过目前患有 曾经患过口目前患有 曾经患过目前患有 曾经患过目前患有 曾经患过口目前患有 曾经患过目前患有 曾经患过口目前患有 曾经患过口目前患有 曾经患过口目前患有 曾经患过口目前患有 曾经患过目前患有 曾经患过目前患有 曾经患过目前患有 曾经患过目前患有 曾经患过口目前患有 曾经患过口目前患有 曾经患过口目前患有 曾
6、经患过口目前患有脑囊虫病口从未患过曾经患过口目前患有过敏性鼻炎过敏性哮喘鼻咽癌尖锐湿疣和/或者繁殖器疱疹有青霉素过敏前列腺炎前列腺增生口目前患有目前患有目前患有目前患口目前患有目前患有口目前患有口从未患过从未患过口从未患过口从未患过口从未患过口从未患过口从未患过 曾经患过 曾经患过 曾经患过口曾经患过 曾经患过曾经患过曾经患过其他心脏病：口左心室肥大 口心房颤动 口心绞痛 口心肌梗死 口其他口从未患过曾经患过目前患有三、饮食习惯（食物摄入）1、您平均每天吃多少主食（米、面、杂粮等）？（推荐成年人每天摄入5 s8两为宜）两2、您平均每天吃多少新鲜蔬菜？（推荐我国成年人每天吃蔬菜6两-I斤）两3、
7、您平均每天吃多少水果?（推荐我国成年人每天吃水果4s8两）两4、您平均每天饮水量是多少？（推荐成年人每天饮水量810杯）毫升5、您平均每周吃多少蛋类？（推荐成人每周蛋类的摄入量为37个鸡蛋）个6、您平均每周饮多少绿茶？（成人每周饮用绿茶适宜量为720杯）毫升（1矿泉水瓶为600毫升）四、饮食习惯（调味品）调味品情况（以下信息以个人为单位进行调查，请酌情增减数据）1、您通常每一个月吃多少植物油？升/月（每月植物油的摄入量不超过0.9升）2、您通常每一个月吃多少动物油？斤/月（每月动物油的摄入量不超过L5斤）3、您通常每一个月吃多少盐？两/月（正常人对盐的的需求量为3.5两4.5两）4、您家通常每
8、一个月吃多少酱油？毫升（推荐成人每月摄入300400毫升）5、您通常每一个月吃多少酱？（腌制品）斤/月（推荐成人每月摄入量不超过L2斤）6、您通常每一个月吃多少咸菜（如榨菜、泡菜等）？两/月（推荐成人每月摄入量不超过18两） 五、饮食习惯（饮食规律）一单选L您通常吃烫食（如食用热烫饭菜、饮用热烫饮品、汤羹类食品）的次数？每天12次 每周56次每周34次 口每周12次每月13次口每年6 11次口基本不吃或者不吃2、您通常吃硬食吗（如粗杂粮加工的干粮、干豆、硬果等坚硬食品）的次数？口每天12次口每周56次每月13次每周34次 每周12次每年6 11次口基本不吃或者不吃每周12次3、您通常吃辛辣食品
9、的次数？每天1-2次 每周56次 每周34次每月13次 每年6-11次口基本不吃或者不吃4、您通常不按时吃饭的次数？（如不吃早饭）口每天12次 每周56次每周34次 每周12次 每月13次 每年611次口基本不吃或者不吃5、您通常暴饮暴食的次数？（例如饮食过度的行为，以致胃部发胀）每天12次口每周56次 每周34次 每周12次每月13每年611次口基本不吃或者不吃6、您通常食用动物内脏的次数？每天12次 口每周56次每周34次7、8、9、每周12次您通常吃煎炸食品的次数?每周12次您是否时常服用维生素?口基本不吃或者不吃您是否时常吃油腻食品？口基本不吃或者不吃10、您是否时常吃鱼类?口基本不吃
10、或者不吃11、您是否时常吃瘦肉?口基本不吃或者不吃12、您是否时常吃禽类?口基本不吃或者不吃13、您是否时常吃烟熏食品?口基本不吃或者不吃14、您是否时常吃烤肉类食品？口基本不吃或者不吃15、您是否时常吃葱蒜食品？口基本不吃或者不吃16、每月13次 每年6-11次吃每天12次 每周56次口每月13次 每年6-11次吃您是否时常饮用池塘水、河水？口基本不吃或者不每周34次口基本不吃或者不偶尔偶尔偶尔偶尔偶尔偶尔偶尔偶尔口时常口时常口时常口时常口时常口时常日嫦口时常口时常口时常口时常日嫦日帷日嫦口日嫦日帷口时常日推日推口基本不吃或者不吃口偶尔17、您是否时常吃淡水鱼？口基本不吃或者不吃口偶尔18、
11、您是否时常食用奶制品？口基本不吃或者不吃口偶尔19、您是否时常食用霉变食品？口基本不吃或者不吃口偶尔20、您是否时常食用高糖食品？口基本不吃或者不吃口偶尔21、您是否时常食用新鲜食品？口基本不吃或者不吃口偶尔22、您是否时常食用高脂食品？口基本不吃或者不吃口偶尔23、您是否时常食用膳食纤维？口基本不吃或者不吃口偶尔24、您是否时常食匕澈咸的食物？口基本不吃或者不吃口偶尔25、您的饮食速度？口基本不吃或者不吃口偶尔26、饭后即将运动？口基本不吃或者不吃口偶尔六、体力活动情况 请您以周为单位，回顾平均每天的身体活动情况（没有填0）1、您的工作主要属于以下何种活动（单选）以坐位的读写为主，上下肢活动
12、很少，如文秘、管理、操作电脑等口以需要上肢或者下肢参预，但用力不多的活动为主，如缝纫、售货等含有较多中等强度体力活动内容，如搬举轻物、快步走路、装修工、瓦工、保洁等口含有较多重体力活动内容，如搬运重物、人力挖掘和装卸等2、通常情况下，您使用以下交通工具上下班、上下学、购物等的时间(只计算每次持续10分钟以上的活动，没有填写0)2.1自行车 (17)天/周；平均每天(16)小时 分钟2.1步 行 (17)天/周；平均每天(16)小时 分钟2.3乘车或者拼车 (17)天/周；平均每天(16)小时 分钟3、以一周计算，您进行以下体育锻炼的时间是(只计算每次持续10分钟以上的活动股有填写“0)3.1
13、大强度体育锻炼，如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、羽毛球等(17 )天/周；平均每天( 16)小时 分钟3.2 中等强度体育锻炼，如快走、慢跑、慢速游泳、太极拳、木兰拳、乒乓球、扇子舞、交谊舞、秧歌等(17 )天/周；平均每天(16)小时 分钟3.3 快速步行锻炼( 17 )天/周;平均每天(16)小时 分钟4、以一周计算，您在家进行家务劳动的时间是(只计算每次持续10分钟以上的活动，没有填写0)4.1 重度家务劳动,如搬运重物、挑水、劈柴、自制蜂窝煤等( 17 )天/周；平均每天(16)小时 分钟4.2 中度家务劳动，如擦窗户、手洗衣服、拖地板、看护孩子(背抱、游戏走动)( 17 )天/周；
14、平均每天(16)小时 分钟5、闲暇时，您每天坐着、靠着或者躺着(如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等，请减去睡眠时间)的累计时间是(单选)口 13小时口 36小时口 69小时口 912小时七、吸烟情况（单选）您现在吸烟么?是口否已戒烟2、您早晨醒来后多长期吸第一支烟？分钟3、你认为哪支烟你最不愿意抛却？（单选）口早上第一支烟4、你早上醒来后第一个小时是否比其他吸烟时间多？（单选）口是否5、你卧病在床仍旧吸烟吗？（单选）口是口否6、你是否在许多不许吸烟的场所很难控制吸烟的需求？（单选）是否7、您通常每天吸多少支卷烟？支/天（烟叶可以代换为卷烟）8、您吸烟有多长期了 ？9、您是
15、多少岁开始吸烟的？10、如果您已戒烟，已戒烟多少年?11、和您一起工作的同事或者一起生活的家人中是否有人吸烟？（单选）是口否12、过去一年中您平均每日被动吸烟次数超过3次吗？（注：被动吸烟是指连续吸入吸烟者呼出的烟雾15分钟以上。）（单选）是口否八、饮酒调查请您回顾在过去一年里的饮酒情况，填写下表。酒类是否饮酒（单选）平均饮酒次数（选择其中一项填写）17次，7次壮平均每次饮酒量19两，1斤以上次/天次/周次/月次/年高度白酒（40度）是口否中度白酒（20-40度）是否|葡萄酒、黄酒口是口否啤酒（250毫升杯）口是口否米酒是否说明每大不足一次可填每周几次。每周不足一次可填每月一次，以此类推。九、
16、睡眠调查1、您是否睡眠不足？（常连续两个以上晚上睡眠时间少于6小时）（单选）口是 否2、您平均每天可以保证多少睡眠时间?小时/日3、您平均每一个月失眠多少次？次/月4、您是否需要服用安眠药入睡？（单选）口是口否5、呼吸暂停综合征（单选）是口否6、是否打鼾（单选）是口否十、精神及社会因素1、您是否时常情绪不稳定？（单选）是口否2、在上一年中,你经历了哪些不愉快或者不幸的事情吗？（如,失业、致残、重大疾病、离婚、丧偶 等）（单选）是 口否3、您认为您的行为具有以下A型行为特征吗？（雄心勃勃，争强好胜，苛求自已，不惜任何代价实 现目标.以事业上的成功与否，作为评价人生价值的标准终日忙忙碌碌，紧紧张张，不知道放松自 己，极不愿意把时间花在日常琐事上）（单选）口是 口否4、您与朋友的关系如何？（单选）普通口密切口非常密切5、您与家人的关系如何？（单选）普通口密切口非常密切6、您的性格是否偏于内向（宁愿一人做事，不愿多人在一起.喜欢肃静的环境，不善于和人交往.厌恶 一些强烈的刺激；碰到目生人总是感觉很拘束.心里有话宁愿自己想，也不愿意说出来）（单选）是口否7、过去的一年里，是否受到过精神创伤？（单选）是口否8、过去的一年里，是否人际关系紧张？（单选）是口否9、在过去的一年里，您是否浮现过以下情绪不稳定的症状？（可多选）