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1、 二级医院等级复审汇报材料版 二级医院等级复审汇报材料 敬重的各位领导、各位专家、同志们： 今日我们有幸迎来了二级综合医院等级复审评审专家组的各位领导和专家来我院检查和指导工作。我代表全院干部职工对来我院检查评审的各位领导和各位专家表示最热闹的欢送，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮忙表示最诚心的感谢。 我院是县级二级甲等综合性医院，集医疗、教研、预防、保健、康复为一体，肩负着全县及邻近辖区近百万人口的医疗重任及基层的转诊任务。医院诊疗科目设有内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、传染科、肿瘤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、医学检验科、中医科、医学影像科。医
2、院位于定远县城东新区幸福东路，新区占地168亩，总投资3.12亿元，现有在职职工1048人，其中高级职称29人、中级职称243人。总院开设门诊部4个、住院部1个，开放病区26个，总建筑面积10.05万平方米；医院编制床位650张。我院环境优雅，园林式装修；绿化率到达了50%以上，给病人在诊疗后的疗养制造了一个优良环境。 为了提高诊疗水平，医院配备功能齐全的临床帮助科室，拥有德国西门子螺旋CT、美国GE高频胃肠X光机、意大利全自动生化分析仪、日本富士能电子胃镜、麦迪逊彩超诊断仪、500毫安X光机、奥地利酶标仪、脑彩超、呼吸机、四遥测心电监护 仪、超声波组织快速处理仪、磁共振、CT、彩超、CR、医
3、学影像、生化检验、电生理检测、生命体征监护、医用光学、手术麻醉、急救、康复理疗等医疗设备及其它专科专用设备共160多台（套）。目前我院投入三千多万元购置的医用直线加速器、64排螺旋CT、数字减影血管造影机（DSA）、直线数字化X线摄影系统（CR）、5台彩色超声诊断系统，已间续投入使用。开展了各类腹腔镜手术、胸外、脑外各种简单肝胆外科手术、脊柱侧弯矫治术、各类癌肿根治术、介入治疗、体外碎石、白内障超声乳化加人工晶体植入术、鼻内镜手术、颅内血肿微创去除术、心脏起搏器植入、血液透析等一系列高难度手术及治疗工程。 2023年门（急）诊140.55万人次，住院13.8万人次，各类手术共19372台次，全
4、年业务收入12.46亿元，全年共接诊职工医保住院患者13528人次，新农合住院患者123521人次，发放新农合补偿金16687.01万元，圆满完成社会效益及经济效益指标。 今年以来，我院对比二级综合医院评审标准（2023年版）的要求，全方位地开展了创立二级甲等医院各项工作，取得了较好的成绩。估计今年门诊量到达144万人次，住院14.2万人次，手术台次突破2万人大关，全年总业务收入超过2亿元，入出院诊断符合率到达98%，病床使用率到达95.12%，甲级病历率到达95%，法定传染病报告率到达100%，患者对医院效劳满足度到达97%，无任何一项拒绝指标状况，准入指标全部通过，现将我院开展二级综合医院
5、等级评审状况汇报如下： 一、稳固成果，开展“二甲复审”，领导重视，稳步推动。 为确保我院申报二级甲等医院评审工作顺当进展，我院详细落实了三项措施。 （一）组织预备。首先成立了创立“二甲”医院工作领导小组。由院长任组长，各职能科室负责人及科主任、护士长任组员，负责领导医院等级创立工作，并设立“二甲评审”办公室，负责评审的详细工作。明确院长是创立工作的第一责任人，科主任、护士长是其次责任人，使医院创立工作在组织上得到了保证和落实。 （二）思想预备。总院屡次召开“二甲评审”发动大会和专题部署会，让全院职工了解和熟悉“二甲评审”对医院的重大意义，并部署落实创立工作规划和安排，全院发动，人人参加，要求每
6、一个职工在达标工作中做好每一项工作，形成“全院上下一盘棋”的良好气氛，使全院职工的思想上有一个良好的预备。 （三）分解、落实标准。参照评审标准七大局部（医院功能任务、医院效劳、患者安全、医疗质量安全治理与持续改良、护理治理与质量持续改良、医院治理、日常统计学评价）中的每一条细则进展逐条分解，落实到科室（部门），通过培训和学习熟识把握标准要求，制订工作意见，分析比照标准，找出差距，制订措施为下一步工作做出预备。 通过扎实的预备工作，医院“二甲评审”领导小组对全院达标的工作进展了三次自查。自查工作分专业进展，对自查的状况进展通报，对存在问题的科室、部门提出了限期整改的意见。改 进补充过后再次进展检
7、查。通过反复自查、改良使医院达标工作渐渐趋于完善和到达标准。 二、健全各项制度，完善考核标准，创先观念，制度管人。 针对我院与二级甲等医院标准有差距的现状，实行了“请进来、走出去”的学习方法。以等级医院评审为契机，进一步补充、完善了医院各项规章制度。严字当头，严格执业资格，严格标准财务治理，严格标准药品治理，严格落实医疗核心制度。坚持院务公开制度，坚持医院总值班制度。修订了常见病诊疗常规及操作规程和质量考核标准，如医务股、护理局部别制定了医疗质量、护理质量、医技质量、病历质量、医疗护理日常工作治理、中间终末质控、患者安全目标治理等10余项考核标准。大力推行院科两级治理规章制度，重大问题由院办公
8、会争论、院委会与职代会争论打算。各职能科室依据工作职责仔细履行职能督导检查，仔细落实各项规章制度，形成人人有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的治理体系。在治理方面做到标准化、标准化、制度化、科学化，各项工作进入良性循环，工作效率进一步提高。 三、加强医疗治理，定期监视检查，关注质量，确保安全。 医疗效劳质量是医院生存和进展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化效劳流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监视，注意奖惩结合，促进医疗质量、医疗安全治理，提高效劳质量确保医疗安全。 1.建立健全院科二级医疗质量治理组织，定期开展督导检查。我院成立医疗质量、医疗安全治理委员会，
9、全面负责医疗质 量治理，各科室成立了医疗质量治理小组、质控小组，科主任作为科室第一责任人，使医疗质量治理组织人员构造合理，分工明确，协作机制健全。医务股、护理局部别制定相关质量考核标准。成立了质量考核小组，行使指导、检查考核、评价和督导职能，每季度开展1-2次医疗、护理质量考核，并将考核结果准时进展反应、通报，对存在的问题要求责任科室限期整改到位，并与绩效工资挂钩。 2.加强根底质量治理，落实医疗核心制度。为加强根底医疗质量治理，各临床科室建有医疗质量质控本，会诊、疑难病例争论、业务培训学习、交接班、医疗缺陷等几个必备记录本，准时作好相关的登记或活动记录。医疗技术水平、医疗设备是根底质量的根本
10、，为此每年医院组织学术讲座20余次，各科室每月开展业务学习1-2次。通过培训学习使卫生技术人会员医疗技术不断提高。 严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，重点是落实首诊负责制、三级医师查房制度、术前争论制度、疑难病例争论制度、死亡病例争论制度、交接班制度、会诊制度、手术分级治理制度、病历书写根本标准、临床用血审核制度、危重病人抢救制度等。制定医疗质量安全责任制和责任追究制，标准科主任查房，着眼查房内容：病人诊断、诊断依据、治疗原则、诊断和治疗措施、知情同意、合理用药、合理检查、关注医疗安全、护理质量、病人对科室医疗质量治理意见等。 标准医疗文书：重点是病历和处方的书写要符合病历书写 根本标准，
11、注意质量的评定，即诊断、诊疗规划是否相宜、准时有效，病程记录能否准时反映病人病情变化及上级医师查房状况。 医院将医疗质量、医疗安全制度编印成册，临床每位医务人员人手一册，定期组织医务人员尤其是新上岗的医务人员学习医疗核心制度，做到人人知晓、落实到位，保证医疗质量和医疗安全有效性。 3.全面推行患者安全目标治理。推行患者安全目标治理是确保医疗安全的重要措施，今年我院各临床科室全面实施了患者安全目标治理，并纳入医疗质量、安全考核指标，纳入了责任追究，与科室及个人绩效工资挂钩。医务股制定20余项患者安全目标治理制度与流程下发到各科室，并有考核评分标准。各临床科室严格执行查对制度，提高医务人员对患者身
12、份识别的精确性，建立危险值报告制度、医嘱制度与执行流程。手术科室实施手术安全核查与手术风险评估，建有患者坠床与跌倒报告制度与伤情认定制度程序，有防范制度与防范措施。近两年来我院未发生一起患者坠床与跌倒大事。未发生一例手术部位识别错误。 4.加强医疗技术临床应用治理，依法执业。为了做到依法执业、依法行医，贯彻落实医疗技术临床应用治理方法和相关医疗技术临床应用治理标准。建立了医疗技术准入治理制度、手术分级治理制度、人员资格准入制度，有手术分级名目。每级医师只能作相应级别的手术。开展新技术新业务，严把申请、论证关，逐级审批前方可开展。 5、加强重点科室的监视与治理，标准重点科室建立。 急诊科独立设置
13、，急诊科医师队伍建立不断加强。今年更进一步充实了急诊医师和护士，制定了标准化的急诊科治理方案，使急诊科人员相对固定，急救药品、急救设备根本到位，医护人员能够娴熟正确使用，较好的满意急诊工作需要。建立了急诊入院、手术“绿色通道”、孕产妇急诊“绿色通道”，急诊效劳能准时、安全、便捷、有效，开展了“三基三严”、急诊学问培训、院内急诊演练，值班医生能胜任急诊抢救工作。 手术科室治理得到重视。手术科室是医疗安全的重点科室，患者病情评估制度、手术资格准入制度、手术分级治理制度、重大手术报告审批制度得到较好落实。手术科室住院患者有合理的诊疗规划、诊断准时精确，检查合理相宜、治疗标准恰当、药物使用根本合理安全
14、；手术指征明确、手术方式正确，手术安全有效，围手术期质量掌握、治理措施到位，麻醉工作程序标准；手术、麻醉、有创检查均向患者告知，让患者知情同意。严格执行卫生行政部门规定的单病种质量掌握。 加强输血治理，标准临床用血。医院设有单独的输血科，有专人从事输血工作。为标准临床用血的治理，保证临床合理用血、科学用血、输血安全，我院严格执行医疗机构临床用血治理方法、临床输血技术标准，并在日常工作中严格根据临床输血技术标准进展操作，防止临床输血过失事故的发生。 6、夯实护理根底，标准院感治理。 强化护理治理工作，积极开展了“优质护理效劳示范工程” 创立活动，2023年开展优质护理示范病房9个，2023年增加
15、到11个。在护理工作中坚持做到：班班床边交接班，落实了入院护理、根底护理、专科护理、安康教育和康复指导等工作。定期召开护士长例会，分析护理工作并提出改良措施。根底护理平均得分98.77分，病人满足度超过95%，坚持开展护士岗前培训及在职连续教育培训工作。实行护士长夜查房制度，到达与科室、护士间相互学习、相互沟通、相互监视、相互促进的目的。强化院感各项规章制度。每月派专人对重点科室和医疗器械进展细菌监测。标准医疗废物治理，科室进展分类回收，每天由专人下到科室分类收集处理。加强了重点科室治理，如对供给室的工作流程、物品供给方法进展了优化，通过在科室张贴手卫生的宣传标语、警示语、洗手方法等，提高了院
16、感掌握质量。定期组织院内院感学问讲座，对全体相关人员进展院感学问培训及岗前培训，有效地防止了院内感染的发生。 四、积极开展新技术新业务，提高效劳功能，加强重点专科建立。 一是注意院级重点专科建立，近五年来增设了新生儿病房、血透室、ICU、感染性疾病科、体检中心，耳鼻喉科与眼科分开设置，目前医院各专业科室设置较齐，标志着医院效劳不断向专科专业方向深化进展。 二是积极开展临床重点专科建立，医院制定了中长期临床重点专科建立与进展规划，根据“学科建立是龙头、人才培育是核心、学科技术是关键”的建立思路，通过几年的努力，我院普外 科、神经内科、骨科、肿瘤内科等临床专科诊疗力量大幅提升，从而带动了全县医疗技
17、术的整体提高，推动了学术和科研的进步。 三是注意人才培育和引进，主要实行“请进来、送出去”的方法积极培训人才。一是通过邀请上级专家开展学术讲座、手术示范、医疗治理指导等，有效地拓宽了效劳工程，提升了效劳功能，促进我院诊疗水平不断提高。二是加大投入，医院每年投资30-50万元，近三年先后派出60余名技术骨干分别到上级医院进修深造，积极参与国家、省市有关部门组织的学术活动和培训班，使我院医务人员业务水平、专业学问不断提高。三是狠抓学习，开展“三基三严”培训、考试，要求全部医技药护人员参与，不定期举办医疗学问和护理学问讲座，落实技术练兵活动。四抓人才聘请，近几年来，我院聘请临床本科毕业生30余人、护
18、士60余人，这些聘请人员通过临床学习、轮转培训，绝大多数取得执业医师资格证书，护士全部取得护士执业证书。以上聘请的人才不仅缓解了当前医院专业技术人员的缺乏，而且为今后医院的进展储藏了人才，使专科人才梯队初步形成。 四是依法开展新技术新业务，继我院开展腹腔镜、脑出血微创术、血透、ICU等新技术新业务之后，我院通过请省立、安医附院教授来院手术示范指导、南京胸科医院医师支援、选派人员到上级医院进修深造等途径，自2023年以来，我院又相继开展了各类癌肿根治术、介入治疗、体外碎石、白内障超声乳化加人工晶体植入术、鼻内镜手术、颅内血肿微创去除术、心脏起搏器 植入等新技术新业务，取得了较好的社会效益和经济效
19、益。 五、开展创优争先，推动文明建立，重视医德，狠抓医风。 我院始终把精神文明建立、医德医风教育、行风建立纳入年度工作目标。自2023年以来，相继开展了行风评议、创先争优、三好一满足、廉政风险防控，实行多种形式组织实施。1.严格执行卫生部八不准规定，把八不准内容在县电视台向社会公示，全方位承受群众监视；2.定期召开行风评议座谈会，聘请行风监视员长期进展监视评议，收集意见，对存在的问题限期整改。3.狠抓以职业道德建立为主要内容的精神文明建立，开展医德医风考评，住院医师标准化培训，落实医师定期考核制度，建立科室和个人医德医风档案，开展“做好身边每一件事”活动。签名上交“拒收红包及商业贿赂、提倡廉洁
20、行医”承诺书，在职工的思想上坚固树立了“以病人为中心”的效劳理念，强化了行风建立、精神文明建立。 六、举办多种文体活动，促进医院文化建立，外塑形象，增加活力。 医院文化是医院精神分散的载体。医院文化的核心是医院的观念、宗旨与定位。共同的医院理念能使不同经受、不同背景、不同性格的员工达成共识，产生荣誉感、责任感、使命感，形成合力。医院领导高度重视医院文化建立，先后组建了医院篮球队、礼仪队、文娱活动队等。几年来先后屡次胜利举办迎春晚会、庆“5.12”护士节文艺演出、新进职工联欢会、篮球赛、演讲竞赛等各类活动，呈现了我院医务工的“爱心、急躁、细心、责 任心”和积极向上的精神风貌，鼓励鞭策了我院医务工
21、爱岗敬业、求实创先、无私奉献，找到了医院联系、团结职工的纽带，是外塑医院形象、提倡医院文化、弘扬主旋律的舆论工具，加强了医患沟通，融洽了气氛，分散了人心，展现了总院职工的风采。 七、推行院务公开，创立平安医院，综合治理，坚持维稳。 依据省卫生厅关于全面推行医院院务公开工作的通知文件要求，推动和标准院务公开工作，建立和谐医患关系，不断满意群众的就医需求。 1.向社会和患者公开：医院投资15万元，在开设“定远县总医院”网站，介绍医院的根本状况、各科医务人员、设备、医疗技术、诊疗范围等状况。通过设立专栏、电子显示屏、电话、投诉信箱等形式，向社会公开医院根本信息，医疗效劳信息，行业作风建立状况。通过价
22、格上墙、专家值班上墙、主要医务人员上墙、医院布局图、流程图上墙为患者供应更为满足的效劳。 2.向内部职工公开，通过院务公开栏、召开会议、工会职工座谈会、发放各类资料等形式，向院内部职工公开医院的重大事项决策、重要人事任免、重要工程安排、大额资金使用状况、业务治理、廉政建立等职工关注的事项。 3.通过医疗系统内网、电子邮件、传真等方式向各级卫生行政部门供应所需信息，严格使用统一医疗效劳上报软件，统一统计口径，由医务股、信息科、财务股等科室准时做好医疗效劳上报工作。如：医疗效劳信息综合指标、单病种指标、惠民医院医疗业务统计、职工医保城镇医保和新农合结算、医疗应急月报、 城乡医院对口支援状况等。 积
23、极开展平安医院创立活动，创立平安医院，事关医疗执业环境，医务人员的人身安全，医院财产安全，医患和谐关系，医疗可持续进展。我院在综治部门指导下，全院职工共同努力为创立平安医院谱写新篇章。医院主要从以下几个方面推动平安医院的创立。 1.成立创立活动领导小组，制定了详细的工作方案。与医院周边社区建立联防关系，共建保安队伍，自联防队伍组建以来，保安坚持24小时值班，加强院内巡逻守护，使院内盗窃活动削减、车辆乱停乱放标准、医闹等现象遏制，保障了正常的医疗秩序。 2.开展医疗安全教育，举办阅历沟通会，我院每年举办一次留意医疗安全，防范医疗纠纷阅历沟通会，会上医务股对全年医院发生赔偿医疗纠纷进展总结分析，由
24、医疗安全、医疗纠纷做得较好的科室、个人在会上进展阅历沟通，提高了临床科室处理医疗纠纷的力量。 3.完善医疗纠纷协调处理机制。医患纠纷处置组织体系完整，有接待投诉和处理的特地场所，投诉处理准时，程序到位，记录完善。制定医疗纠纷防范和应急处理预案，准时报告和处置医疗纠纷。 4.投资80余万元，安装电子监控系统。在全院各医疗科室、重点科室、医院进出口、大门、通道安装摄像镜头共计258个，准时发觉、监控违法犯罪、盗窃活动，为确保医院平安打下良好根底。 5.加强安全治理，排查安全隐患。加强对安全生产重要设施、装备、关键设备的日常治理及维护保养，保障安全运行，防止漏气、漏水，常常性开展放射科、消防、氧气供
25、给，危急品仓库、配电房、电梯等重要部门的安全检查和指导，准时排查安全隐患。 九、存在的问题与整改措施： 我院在医院治理年、创立二级甲等医院活动中取得了肯定的成绩，这些成绩是在各级领导重视指导下、全院干部职工共同努力所取得的。同时我们对比二级甲等医院评审标准，还有诸多问题与缺乏，主要表现在：治理的制度职责执行有缺陷，科室的设置、医疗水平不够高，人员的配备与临床的需求还有肯定的差距，开展的技术工程还不能满意病人的需求，医院新区启用时间不长，治理人员阅历缺乏，对医院的驾驭力量有限，设备硬件需连续提高，医院内涵建立与员工素养还需进一步提高，局部考核指标不达标，存在扣分的地方。 我们深信通过这次二级综合
26、医院等级评审，经过评审专家的仔细检查和指导，必将对我院今后的工作起到极大的推动作用。我们将仔细听取各位领导和专家的意见和建议，针对我们存在的问题再加力度、再添举措，查漏补缺，拿出详细整改措施，整改工作中的缺乏，不断提高医疗质量、效劳质量、治理水平，更好的为人民群众效劳，让广阔患者信任而来，满足而归，使医院各项工作跃上一个新台阶，使我院成为一所名符其实的二级甲等医院。 最终，我代表全体干部职工，以真诚的敬意感谢各位领导、 专家长期以来对我院的关怀、支持和帮忙，并诚心祝福您们身体安康、工作顺当、万事如意！由于我院新区投入使用不长，磨合有限，在工作和接待中难免存在许多缺乏，在此我也向各位领导专家深表歉意，并敬请各位海涵。感谢！