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1、中医内科临床诊疗指南颤病tremor disease稿件类型：专家指导组审核稿本稿件完成时间： 2023 年 3 月 10 日目次前 言3引 言4指南正文51 范围52 术语和定义53 临床诊断54 临床治疗与推举意见65 预防和调护7附录 A9A1 临床证据的检索策略9A2 文献质量评价9A3 证据评价分级和文献推举级别9A4 指南工具的评价10参考文献11附件 1 改进的 Jaded 评重量表13附件 2MINORS 条目14附件 3NOS 文献质量评价量表16前 言本标准依据 GB/T 1.1-2023 给出的规章起草本标准替代了 ZYYXH/T28-2023颤病，与 ZYYXH/T28
2、-2023 相比主要技术变化如下：-删除了单方验方 见 2023 年版的 3.1。-删除了辨证论治中中药剂量的标注见 2023 年版的 2.1-2.6。-增加了中成药见 4.2.1。-增加了辩证论治中方剂循证医学证据等级见4.1。-增加了其他疗法中艾灸、推拿治疗、太极拳等内容见 4.2.2，4.2.3,4.2.5。-修改了中医辨证分型及推举方药中的内容见 4.1。本标准由中华中医药学会提出并归口。本标准由泸州医学院附属中医医院负责起草，广东省中医院、成都中医药大学附属医院、安徽中医学院第一附属医院、广西中医药大学附属第一医院、云南省中医医院、西安中医脑 病医院、辽宁中医药大学附属医院、西安市中
3、医医院，上海中医药大学附属龙华医院，中国 中医科学院中国医史文献争论所，广东省中医院中医循证医学与临床争论效劳团队等11 家单位参与起草。本标准主要起草人：杨思进，白雪，王饶琼，雒晓东，杨东东，杨文明，胡玉英，林亚明，宋虎杰，海英，张伟，邓兵，王凤兰，郭峰，丁侃。本标准于 2023 年 7 月首次公布， 2023 年 3 月第一次修订。引 言本指南为国家中医药治理局立项的2023 年中医药部门公共卫生效劳补助基资金中医药标准制修订工程之一，工程负责部门中华中医药学会，在中医临床指南制修订专家总指导组和中医内科专家指导组的指导、监视下实施。修订过程与任何单位、个人无经济利益关系。本指南主要针对以
4、震颤为主要表现的病证，主要包括帕金森病、帕金森综合征、特发性 震颤、肝豆状核变性、甲状腺功能亢进等所表现出的以震颤为主的疾病，供给中医药的诊断 和治疗建议，为中医临床供给参考。主要目的是推举有循证医学证据的颤病中医诊断与治疗， 标准中医临床诊疗过程。目前国内“颤病中医临床诊疗指南”为中华中医药学会于2023 年公布，本次指南制修订旨在对中医颤病的诊断及治疗做一次梳理，明确颤病的病名诊断、证候诊断、鉴别诊断及治疗标准。本指南由中华中医药学会组织，在中医临床指南制修订专家总指导组和中医内科专家指导组的指导、监视下实施，文献评价小组确定筛选证据的标准，并通过检索CNKI 数据库， 筛选出符合纳入标准
5、的文献，并进展文献质量评价及证据分级，依据证据级别达成专家组共识，并提出推举意见，初步制定出针对颤病的中医临床实践指南。本指南是依据中医对颤病的中医药临床争论成果并结合专家阅历制定。针对的患者群体是震颤相关的患者西医诊断主要包括帕金森病、帕金森综合征、特发性震颤、肝豆状核变性、甲状腺功能亢进等，供给以中医药为主要内容的诊断和治疗建议。颤 病1 范围本指南规定了颤病的诊断、辨证、治疗、预防和调护建议。本指南适用于颤病的诊断和治疗。本指南适合中医科、中医脑病科、神经内科、 老年病科等相关临床医师适用。2 术语和定义以下术语和定义适用于本指南。颤病 tremor disease颤病是指脑髓失充、肢体
6、筋脉失控而发生以肢体或和头部摇动、抖动，不能自制为主要临床表现的一类病证1-4。轻者仅头摇或手足微颤；重者头部震摇大动，肢体抖动不止，或 兼有项强，四肢拘急，失去生活自理力量。颤病亦称“震颤”、“颤振”、“振掉”。其病症表 现与西医的帕金森病、帕金森综合征、特发性震颤、肝豆状核变性、甲状腺功能亢进等所表现出的震颤相类。故以上疾病的中医、中西医结合治疗可参考本指南。3 临床诊断3.1 中医诊断3.1.1 病名诊断颤病是指脑髓失充、肢体筋脉失控而发生以肢体或和头部摇动、抖动，不能自制为主要临床表现的一类病证。3.1.2 证候诊断基于中医内科学2、中医内科常见病诊疗指南-中医病证局部1及颤病的临床特
7、征，临床常见证候如下：3.1.2.1 风阳上扰肢体抖动粗大，程度较大，不能自制，眩晕耳鸣，面赤耳躁，易感动，心情紧急时抖动加重，伴有肢体麻木，口苦而干，语言缓慢不清，流涎，尿赤，大便干。舌质红，苔黄，脉弦。3.1.2.2 痰热动风头摇不止，肢麻震颤，重则手不能持物，头晕目眩，胸脘痞闷，口苦口黏，甚则口吐痰涎。舌体胖大，有齿痕，舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑数。3.1.2.3 气血缺乏头摇肢颤，面色苍白，表情冷淡，神疲乏力，动则气短，心悸健忘，眩晕，纳呆。舌体胖大，舌质淡红，舌苔薄白滑，脉沉濡无力或沉细弱。3.1.2.4 阳虚风动头摇肢颤，筋脉拘挛，畏寒肢冷，四肢麻木，心悸懒言，动则气短，自汗，小便清
8、长或自遗，大便溏。舌质淡、舌苔薄白，脉沉迟无力。3.2 西医诊断帕金森病、帕金森综合征的西医诊断参照2023MDS 临床诊断标准:帕金森病5;特发性震颤的西医诊断参照2023AAN 基于证据的指南更-特发性震颤治疗指南6; 肝豆状核变性的西医诊断参照2023EASL 临床实践指南：肝豆状核变性7;甲状腺功能亢进的西医诊断参照2023 中国甲状腺疾病诊治指南-甲状腺功能亢进症的诊疗指南 8。3.3 中医鉴别诊断颤病与瘛疭的鉴别：瘛疭即抽搐，多见于急性热病或某些慢性疾病急性发作，抽搐多呈 持续性，有时伴短阵性间歇，手足屈伸牵引，弛纵交替，局部病人可有发热，两目上视，神昏等病症；颤病是一种慢性疾病过
9、程，以头、手足不自主抖动、振摇为主要病症，手足抖动动作幅度小，频率较快，而无肢体抽搐牵引和发热、神昏等病症。再结合病史分析，二者不难鉴别。4 临床治疗与推举意见4.1 辨证论治4.1.1 风阳上扰证病机：肝阳上亢，风阳侵扰，筋脉失养。治法：平肝潜阳，息风止颤。推举方药：天麻钩藤饮出自中医内科杂病证治义9-10加减。(推举强度：c，证据级别：II)常用药：天麻，钩藤，牛膝，石决明，山栀，黄芩，杜仲，益母草，桑寄生，夜交藤，茯神木等。加减：肝火偏盛，头痛面赤加龙胆草、夏枯草；痰多加竹沥、天竺黄；肾阴缺乏，腰膝酸软，眩晕耳鸣，用六味地黄丸加减；虚火上扰，口干舌燥用知柏地黄丸或大定风珠加减； 心烦失眠
10、，合酸枣仁汤加减；抖动不止，加僵蚕、全蝎。4.1.2 痰热动风证病机：痰热内蕴，热极生风，筋脉失养。治法：清热化痰，息风止颤。推举方药：涤痰汤出自奇效良方卷一，证治准绳合羚角钩藤汤出自通俗伤寒论卷二加减11-12。(推举强度：b，证据级别：I)常用药：茯苓，人参，甘草，橘红，胆南星，半夏，枳实，石菖蒲，羚羊角，钩藤，桑叶，菊花，生地黄，白芍，贝母，竹茹，茯神木等。加减：胸闷，口吐痰涎，加白芥子；心烦易怒，加郁金、天竺黄、黄连、牡丹皮；胸闷脘痞，加瓜蒌皮、厚朴、苍术；神识呆滞，加石菖蒲、远志；大便不通，口苦，舌红苔黄腻， 加生大黄、茵陈等；肌肤麻木不仁，加地龙、丝瓜络、竹沥；震颤较重，加天麻、生
11、石决明、 珍宝母、全蝎、地龙。4.1.3 气血缺乏证病机：气血两虚，筋脉失养，虚风内动。治法：益气养血，息风止颤。推举方药：八珍汤加减出自瑞竹堂阅历方13-14。(推举强度：B,证据级别：I) 常用药：当归，熟地黄，川芎，白芍，人参，白术，茯苓，炙甘草等。加减：心悸，失眠，健忘，加远志、柏子仁、酸枣仁；苦痛麻木，加鸡血藤、丹参、桃仁、红花；胸闷脘痞，加半夏、白芥子、胆南星等。震颤较重，加天麻、珍宝母。食少纳呆， 加砂仁后下，炒谷麦芽，焦神曲。4.1.4 阳虚风动证病机：阳气虚衰，失于温煦，筋脉失用。治法：补肾助阳，温煦筋脉。推举方药：地黄饮子出自圣济总录14-16 加减。(推举强度：D,证据级
12、别：III)常用药：附子、肉桂、巴戟天、山萸肉、熟地黄、党参、石斛、肉苁蓉、五味子、白芍、茯苓、麦冬、石菖蒲、远志。大便稀溏，加干姜、肉豆蔻；肾阳衰微较甚，可用真武汤加减；心悸较甚，加远志、柏子仁。4.2 其他疗法4.2.1 中成药（1） 六味地黄丸17熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、茯苓、丹皮：具有滋阴补肾之成效，适用于肾阴虚为主的震颤。丸剂：每丸重 9g。口服,一次 6-8 丸，一日 2-3 次。(推举强度： C ,证据级别：II)（2） 天麻钩藤颗粒18天麻、钩藤、石决明、栀子、黄芩、牛膝、杜仲、盐制、益母草、桑寄生、首乌藤、茯苓：具有平肝息风，清热安神之成效，用于风阳上扰型颤证。每袋装 5
13、g。开水冲服，一次一袋，一日 3 次。(推举强度：C,证据级别：II)4.2.2 针灸针刺治疗：主穴：头部舞蹈震颤掌握区、运动区、风池、合谷、太冲、四神聪。痰热动风证，选取百会、风池、合谷、阴陵泉、丰隆、太冲，百会、风池针用平补平泻法， 余穴用泻法；阴虚风动证，选取百会、风池、合谷、阳陵泉、三阴交、太冲、复溜，百会、风池、合谷、阳陵泉针用平补平泻法，三阴交、复溜针用补法，太冲针用泻法；气血缺乏证， 选取百会、风池、内关、合谷、足三里、三阴交、太冲，百会、风池针用平补平泻法，内关、 合谷、太冲针用泻法，足三里、三阴交针用补法；上肢震颤者，加内关、阳池、合谷、太冲， 针用泻法；下肢震颤者，加内关、
14、阳陵泉、足三里、太冲，足三里针用补法，余穴均用泻法； 四肢紧急、强直挛急、屈伸困难者，加曲池、尺泽、合谷、阳陵泉、足三里、行间，行间、阳陵泉针用泻法，余穴均用平补平泻法19-30】。(推举强度：C ,证据级别：II)灸法治疗：选取关元、风府、太冲等穴位，实行直接灸、悬起灸方法31-33。(推举强度： C ,证据级别：II)4.2.3 推拿治疗选用通督推拿法、颜面部鱼际揉法、颜面部循经抹法、头面部腧穴捏揉法、点按法，腹部关元掌颤法等方法进展推拿治疗 34-35。可参照中医康复技术一般高等教育“十一五”国家级规划教材36。(推举强度：C ,证据级别：II)4.2.4 康复训练康复训练包括松弛呼吸训
15、练、关节运动范围的训练、平衡训练、姿势恢复和肢体伸展训练、步态训练、日常生活力量训练37。(推举强度：C ,证据级别：II)4.2.5 太极拳建议患者寻常熬炼太极拳，有助于改善其运动功能和生存质量38。(推举强度：E ,证据级别：IV)5 预防和调护颤病患者应留意生活调摄，保持心情稳定，心情舒服，避开忧思郁怒等不良刺激；饮食 宜清淡、富有养分，忌暴饮暴食及嗜食肥甘厚味，戒除烟酒等不良嗜好；留意加强肢体功能 训练，适当参与体育活动。晚期卧床患者要预防褥疮的发生。避开中毒、中风、颅脑损伤对预防颤病发生有重要意义1-。4附 录 A资料性附录 指南质量方法学策略A1 临床证据的检索策略以“颤病”、“震
16、颤”、“颤振”、“振掉”、“帕金森病”、“帕金森综合征”、“特发性震颤”、 “肝豆状核变性”、“甲状腺功能亢进”、“诊断”、“治疗”、“辨证”、“中医药”等作为关键词， 检索中国期刊全文数据库(CNKI)、万方全文数据库、中国优秀博硕士学位论文全文数据库等， 检索年限近 8 年内，选择中医及中西医结合治疗性文献作为评价对象，对于来自同一单位同一时间段的争论和报道以及署名为同一作者的实质内容重复的争论和报道，则选择其中一篇 作为目标文献。依据以上检索策略，工程工作组在文献检索阶段共搜集到与本病相关的文献1564 篇。A2 文献质量评价对所检索到的每篇临床文献均按以下方法分别做出文献评价。（1）
17、随机临床试验的评价：结合Cochrane 偏倚风险评价工具评价，选出承受改进Jadad 量表评分大于等于 3 分的文献作为指南的证据，Jaded 评分大于 3 分的有 5 篇。（2） 非随机临床试验的评价：承受MINORS 条目评分。评价指标共 12 条，每一条分为0-2 分。前 8 条针对无比照组的争论，最高分为16 分；后 4 条与前 8 条一起针对有比照组的争论，最高分共24 分。0 分表示未报道；1 分表示报道了但信息不充分；2 分表示报道了且供给了充分的信息。选择总分大于等于13 分的文献作为治疗性建议证据，共计213 篇。很多文献标题是随机比照，然内容实质是非随机比照，如按就诊挨次
18、分组等，此类归于非随机试验，共计 352 篇。假设存在明显质量问题，如分类统计样本例数与该组总样本例数不符、理论分析低劣、作者非临床医生的治疗报道，直接排解，不必用量表评估。（3） Mata 分析的评价：承受AMSTAR 量表进展文献质量评价。每个条目评价结果分为“是”、“否”、“不清楚”或“未提及”四种，并赐予计分，如“是”为1 分，“否”、“不清楚”或“未提及”为 0 分，共 11 分，Amstar 量表得 0-4 分为低质量，5-8 分为中等质量，9-11 分为高质量。选择 5 分以上文献为证据，共计 489 篇。A3 证据评价分级和文献推举级别符合前述质量要求的临床争论，可成为指南的证
19、据：大样本的随机比照试验成果成为高等级推举的证据，小样本的随机比照试验以及非随机比照试验的成果成为次级或低强度推举的证据。此外，也可依据文献争论的成果经专家共识法形成推举建议。表 1 文献依据分级及推举级别中医文献依据分级I 大样本，随机争论，结果清楚，假阳性或假阴性的错误很低II 小样本，随机争论，结果不确定，假阳性和/或假阴性的错误较高III 非随机，同期比照争论和基于古代文献推举级别A 至少 2 项I 级争论结果支持B 仅有I 级争论结果支持C 仅有II 级争论结果支持的专家共识IV 非随机，历史比照和当代专家共识V 病例报道，非比照争论和专家意见文献依据分级标准的有关说明：D 至少有
20、1 项 III 级争论结果支持E 仅有IV 级或V 级争论结果支持（1） 中医临床诊疗指南制修订的文献分级方法按ZYYXH/T 中华人民共和国中医药行业标准中医临床诊疗指南编制通则送审稿“证据分级及推举强度参考依据”中的“汪受传，虞舜，赵霞，戴启刚，陈争光，徐珊.循证性中医临床诊疗指南争论的现状与策略J.中华中医药杂志，2023；2711：2759-2763.”提出的“中医文献依据分级标准”实施。（2） 推举级别或推举强度分为 A、B、C、D、E 五级。强度以 A 级为最高，并依次递减。（3） 该标准的“争论课题分级”中，大样本、小样本定义为：大样本：100 例的高质量的单篇随机比照试验报道或系统综述报告。小样本：%(选择适宜的随访比例，或对失访进展了描述*c) 随访率%(选择适宜的随访比例)，且没有对失访进展描述d)未声明