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1、调强放射治疗在头颈部癌中的应用【摘要】 近年来调强放射治疗(intensity-modulated radiotherapy, IMRT)放射治疗在头颈部癌的临床治疗中具有重要的 地位。IMRT将射线剂量作用于靶向组织，而对正常组织的剂量显著 减少。IMRT在头颈部癌中对腮腺唾液腺有良好的保护作用。目前IMRT 已经应用于在不同部位的头颈部癌中。加强质量控制，加强影像学指 导下的靶区优化是下一步IMRT发展的方向。【关键词】调强放射治疗；头颈部癌放射治疗在头颈部癌的临床治疗中具有十分重要的地位，约 60%70%的头颈部癌患者在临床治疗过程中需要放疗。对于某些部位 (如咽部)癌症早期，单纯放射治
2、疗局控率高达90%以上lo对于 大多数晚期癌症，放射治疗往往与顺钳化疗联合应用。传统的放射治 疗(radiotherapy, RT)会造成永久性口干，对生存质量(quality of life, Q0L)产生显著的影响。调强放射治疗(rntensity-modulated radiotherapy, IMRT)是一种先进的基于三维治疗计划和适形放疗方 法的放射治疗技术，是放射治疗史上的一次历史性的变革。它可以利 用CT模拟定位和3D治疗计划系统，使放射等剂量线能更好地适应不 同形状的靶区，从而让肿瘤靶区获得高度适形的剂量分布。IMRT最 典型、最广泛的应用是在头颈部癌上。在头颈部区，IMRT可
3、以最大 限度地提高肿瘤靶体积的放射剂量，同时使周围正常组织和器官少受al.Intensity-modulated radiotherapyforsinonasalcancer:improved outcome compared to conventional radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2010, 78 (4) :998-1004.24 Lu TX, Mai WY, Teh BS, et al. Initial experience using intensity-modulated radiotherapy for recurren
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6、述如下。1鼻咽癌1.1 放疗副反应虽然鼻咽周围紧邻重要正常组织，如脑干、脊 髓、视神经、腮腺等，但IMRT仍然是鼻咽癌治疗中的主要手段。Xia 等2最早报道IMRT与传统RT相比，IMRT作用于肿瘤靶区的剂量 显著提高，同时对正常组织的辐射剂量显著减少，这对于提高放射治 疗疗效，减少放射治疗副反应具有十分重要的意义。已有临床研究证 明应用IMRT治疗鼻咽癌，患者口干率显著减少3o1.2 疗效IMRT不仅具有剂量学上的优势，还显示出良好的临床 疗效4。Lee等5报道应用IMRT, 67例局部区域晚期的鼻咽癌 患者的4年局部无进展生存率和区域无进展生存率分别为97%和98%o Wolden等3的研
7、究显示IMRT治疗鼻咽癌局控率为91%,中位随访 时间为35个月。Kwong 6、Kam等7和Lee等8的研究也发 现IMRT可显著提高鼻咽癌的局控率。虽然应用IMRT和顺伯同步放化疗治疗鼻咽癌的局控率达90%, 但远处转移率依然很高，Wai等9研究发现193例鼻咽癌患者，2 年无转移生存率为90%,而2年无局部进展生存率和无区域进展生存 率分别为95%和96%o目前的以顺伯为主的化疗方案并不能有效地改 善远处转移。血管内皮生长因子-A (vascular endothelial growth factor-A, VEGF-A)与鼻咽癌不良预后有关10。血清VEGF浓度升 高，鼻咽癌患者远处转
8、移率也升高11。如果联合应用VEGF靶向治 疗药物（如贝伐单抗）或许可降低鼻咽癌的远处转移。2. 口咽癌2.1 放疗副反应 应用传统RT治疗口咽癌的过程中，腮腺辐射受 量较高，易导致患者发生永久性口干，严重影响患者的生存质量。因 此，与传统的RT相比，IMRT可显著改善患者的生存质量12。放 射剂量超过60 Gy会造成下颌骨的损伤，甚至放射性骨坏死13。 放射治疗后发生严重的放射性骨坏死的比例为5%15虬这主要取决 于作用于下颌骨的放射剂量和口腔卫生等因素14。研究显示，在 不影响肿瘤靶区照射剂量的前提下，IMRT可有效减少作用于下颌骨 的剂量14,这有助于减轻患者下颌骨的损伤。2.2 疗效A
9、rruda等报道IMRT治疗口咽癌患者的局控率高达 100%,中位随访时间为24个月。Chao等15报道74名口咽癌患 者的局控率为87%,中位随访时间为33个月，其中46%为T3/T4期, 76%的患者为HI/IV期。Eisbruch等16报道口咽癌患者的3年局 控率为94%,中位随访时间为32个月，其中90%的患者为HI期和W期。3喉癌和下咽癌3. 1放疗副反应喉部和下咽部肿瘤部位靠近脊髓。IMRT可减少 脊髓的放射剂量。同时如果伴有咽后淋巴结受累，靶区勾画需延伸至 颅底，IMRT能够较好地保护腮腺而传统RT却很难做到17。3.2疗效最近临床研究显示，应用IMRT同步放化疗治疗喉癌和 喉咽
10、癌，2年局部区域无进展生存率为84%,无喉切除术生存率为89%,中位随访时间为2. 2年，无2级口干患者17。另一项研究报告显示，利用IMRT治疗29名下咽癌患者，局控率和无病生存率均为90%, 其中86%接受同期放化疗，60%为局部晚期患者，中位随访时间为16 个月18。虽然随访时间较短，但是结果依然乐观并值得做进一步 的临床研究。4鼻窦肿瘤4. 1放疗副反应由于临近多个重要组织，IMRT在临床上尤其适 用于鼻窦肿瘤。研究显示IMRT在剂量分布上优于3DCRT 19。在临 床应用上也具有十分重要的地位。Claus等20报道IMRT治疗44 例鼻窦肿瘤患者，一般而言，对于原发灶采用70 Gy,
11、对于视神经结 构采用60 Gy,中位随访时间为15个月，无患者发生眼干症状，Chen 等21报道，IMRT毒性反应与历史对照相比明显降低。Hoppe等22 的研究也显示IMRT治疗的患者没发生3/4级迟发性眼部并发症，中 位随访为60个月。Piet等23报道对于鼻窦恶性肿瘤患者，IMRT 显著减少皮肤毒性，黏膜炎，口干，干眼综合征的发生，无3/4级急 性或慢性毒性反应。4.2疗效Claus等20报道IMRT对T1T3期肿瘤的局控率良 好，但对T4期局控率较差。Piet等23报道IMRT与3DCRT相比， 可显著改善2年无病生存率（60%： 72%, P=0.02）,样本量为40例, 中位随访时
12、间为30个月。5甲状腺肿瘤1 放疗副反应甲状腺肿瘤首选手术治疗，放射治疗一般应用 于术后辅助治疗24。由于甲状腺肿瘤临近脊髓，应用传统RT治疗 很难在不超过脊髓耐受量的前提下给予肿瘤组织致死剂量。IMRT可 提高肿瘤靶区的剂量，同时减少脊髓受量25。Rosenbluth等26 发现对于甲状腺未分化癌患者，应用IMRT后急性毒性反应和慢性毒 性反应均明显下降。2 疗效Rosenbluth等26进行了一项包含20名甲状腺未 分化癌患者的临床研究，发现IMRT对于甲状腺肿瘤是一种有效且可 行的治疗方法，2年局部无进展生存率为85%, 2年总生存率为60%。 但该研究仍需大规模临床试验和长期随访予以证
13、实。6展望IMRT在头颈部癌临床治疗中有十分重要的地位。IMRT不仅可以 提高作用于肿瘤靶体积剂量，改善预后。而且可使周围正常组织器官 少受或免受不必要的辐射，对腮腺具有良好的保护作用，具有相当的 安全性。但是，IMRT在临床应用上仍然存在一些问题，如（1）靶区 的确定，尤其是肿瘤及其亚临床范围的确定；（2）对于辐射抗拒型肿 瘤，IMRT的疗效仍然十分有限；（3）肿瘤体积的缩小，靶区的位移 等困难仍亟待解决；（4）对复发肿瘤的疗效仍不清楚。随着影像学技 术和放射生物学研究的进步，靶区和亚临床范围的选择可以进一步优 化，辐射抗拒型肿瘤的分子标志物也逐渐被发现，加强影像学指导下 的靶区优化、提高辐
14、射抗拒型肿瘤的识别和加强放疗过程中的质量控 制是下一步IMRT重点发展的方向。同时，IMRT对复发肿瘤的疗效也 需要临床试验予以验证。参考文献1 Mendenhall WM, Amdur RJ, Morris CG, et al. T1-T2N0 squamous cell carcinoma of the glottic larynx treated with radiation therapy. J Clin Oncol,2001, 19(20):4029-4036.3 Xia P,Fu KK, Wong GW, et parison of treatment plans involvin
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