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1、编号：开大学国内访问学者申请表姓名 性别 出生年月：民族:学历 学位 专业技术职务：推荐学校及院系身份证号通讯地址及邮编联系电 话 E_ma i I访问学院（所）：访问学科:指导教师:教授访问时间：年 月至 年 月（一学年）南开大学教务部制年 月日填报最高学历/学位毕业/获得学位学校毕业/获得 学位时间证件昭 八、（粘贴照片或打印照片）毕业/获得学位的学科 专业访问经费来源（自筹/省 级访学项目等）健康 状况学 习 工 作 简 历起止年月学习、工作单位（任何职）懂何种外语、达到何种程度是否研究生导师（打勾）否（）、 硕（）、 博（）从事过哪些教学工作（包括授课名称、学时、对象，指导学生论文、实
2、验，编写教材等）从事过哪些科研工作及取得的成果（包括发表论文和出版专著的题目和书名、发表和出版时间、 刊物和出版社，成果获奖和应用情况等）（如空格不够，可另附页）计划访问学习目的、内容及实施步骤本专业副教授以上 或相当专业技术职 务专家推荐意见推荐人任职单位推荐人签名年 月日申请人所在学院/系 推荐意见（包括对其 政治思想、师德师 风、教学科研能力的 评语、学院/系是否 同意派出等）学院公章系主任签名分管院长签名年 月 日推荐学校师资管理 部门推荐意见（是否 同意派出等）部门公章职能部门负责人签名年 月 日接受学校导师意见 （是否同意接受）学院公章导师职务导师签名年 月日接受学校管理部门 意见（是否同意接 受）部门公章负责人签名年 月日注：此表一式两份，正反面打印