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1、学院:专业：姓名性别出生年 月户籍口城镇口农 村民族身份证号联系方式助学贷 款口有口 无家 庭 基 本 情 况通讯地 址户口所在 地姓名年龄称谓健康状况工作（学习）单位联系方式家庭年总 收入元，家庭可提供学生生活费元/月，学生本年 已获 资助情况O类 型特殊群体城市低保家庭学生 特困供养学生孤儿烈士子女持证残疾学生城市低保边缘家庭学生低收入农户家庭学生原建档立卡贫困家庭学生其他群体遭受自然灾害遭受突发意外事件遭受重大疾病其他情况：L本人保证申报材料全部真实有效。本人及家庭成员若采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取学生 资助资格的，愿意接受管理审批部门按规定给予的处罚。2.本人及家庭成员同意授权自愿
2、接受家庭经济状况核对机构对各项收入和财产信息的收集、查询 、核对等并配合工作人员入户调查，如实提供材料；同意按相关规定在一定范围内进行公示。以上是本人自愿作出的承诺，愿自觉信守、忠实履行，并承担相应的法律责任。学生本人或监护人签字（签章）:年 月 日注：1 .请在合适选项前的“二内打” V2 .学生申请时可按需提供相关说明材料（参阅填表说明）;3 ,未成年学生申请资助，须由其监护人签字承诺。指标内容（请在相应口上打J ）生源地属性口东部地区的城镇口东部地区乡村口东部地区国家级贫困县口中部地区的城镇口中部地区的乡村口中部地区的国家级贫困县口西部地区的城镇口西部地区的乡村口西部地区的国家级贫困县
3、残疾：口听力残疾 口视力残疾口肢体残疾其他残疾本人健康状况长期患病（慢性病）需要治疗口遭遇重大突发事件、造成较严重的伤害或长期（突发）患重大疾病需要治疗家庭成员身体状 况口父母一方长期患病（慢性病）或残疾 父母一方长期（突发）患重大疾病 口父母双方长期患病（慢性病）或残疾 父母双方长期（突发）患重大疾病口其他子女有在上学（接受义务教育）家庭子女情况（ 不含结婚和就业 的子女）其他子女有在上学（接受非义务教育）口其他子女有长期患病（慢性病）或残疾口其他子女有长期（突发）患重大疾病口父母双方均有工作，但收入低纯农户，父母双方均务农，收入低口父母一方下岗，无固定工作，无稳定收入来源，另一方收入低家庭
4、成员工作能力及收入情况口父母双下岗，无固定工作，无稳定收入来源父母一方劳动能力差（残疾等），另一方收入低口父母一方无劳动能力，另一方收入低口父母双方均劳动能力差（残疾等）口父母双方均无劳动能力口家庭需共同赡养1-2位老人，老人均身体健康口家庭需共同赡养1-2位老人，但有老人患重大疾病或常年患病口家庭需共同赡养3-4位老人，老人均身体健康口家庭需共同赡养3-4位老人，但有老人患重大疾病或常年患病家庭赡养老人情 况口家庭需独立赡养上2位老人，老人均身体健康口家庭需独立赡养上2位老人，但有老人患重大疾病或常年患病口家庭需独立赡养3-4位老人，老人均身体健康口家庭需独立赡养3-4位老人，但有老人患重大疾病或常年患病本人自愿作出承诺，以上申报材料全部真实有效，如有虚假，愿承担相应责任。学生本人或监护人签字（签章）:年 月 日