《职业健康检查机构备案表、申请材料要求、变更表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《职业健康检查机构备案表、申请材料要求、变更表.docx（20页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、附件：1.职业健康检查机构备案表2 .职业健康检查机构备案申请材料具体要求3 .开展外出职业健康检查备案表4 .职业健康检查机构备案变更表5 .职业健康检查机构备案回执6 .职业健康检查机构备案变更回执软件具备网络条件和职业健康体检软件口是口否信息报告 基本要求至少配置1名信息化管理或报告人员，制定信 息化管理制度，做好网络安全预案，实现信息 集中管理。口是口否信息报告数 据上传标准职业健康检查机构体检软件能与中国疾病预防 控制中心相关信息系统和“安徽省职业病防治 信息管理平台系统”实现互联互通和数据对 接。口是口否（九）具有与备案开展外出职业健康检查相适应的职业健康检 查仪器、设备、专用车辆
2、等证明资料。提交外出职业健康检查仪器、设备、车辆等购置凭证，车辆行驶 证、医学影像检查满足放射防护管理要求相关证明等。附录1职业健康检查机构申请备案医疗卫生技术人员配置要求项目名称申请备案医疗卫生技术人员配置要求职业资格 要求从事职业健康检查的医师须取得执业医师资格，护士须取得护 土资格证，并在本机构注册登记，第一执业地点在本机构。基本人员 配置要求至少有1名主检医师（执业范围倾向于内科、公共卫生、职业 病等相关专业）。至少各有1名内、外、耳鼻喉口腔科执业医 师。至少有3名医学影像（包括X线影像、B超和心电图各1 名）专业执业医师，1名医学影像技师。至少有2名执业护 土。临床实验室技术人员、毒
3、物化学检测技术人员不少于2 名，其中1名为中级以上职称。至少各有1名职业健康检查信 息报告人员、专职或兼职的质量监督员和档案管理人员。各类职业健康检查项目人员配置要求粉尘类至少1名具有职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病诊断资格的执 业医师，1名呼吸科等相关专业执业医师。化学 因素类至少1名具有职业性化学中毒职业病诊断资格的执业医师，1名 眼科执业医师、1名肺功能检查医师。（备案导致职业性皮肤病 的化学物必须有1名皮肤科执业医师）。物理 因素类至少1名具有物理因素所致职业病诊断资格的执业医师，1名听 力检查医师。（备案微波项目须有1名眼科执业医师，备案高气 压、紫外线项目须有1名皮肤科执业医师和1名
4、眼科执业医师）。生物 因素类至少1名具有职业性皮肤病等其他职业病诊断资格的执业医师， 1名肺功能检查医师、1名妇科执业医师（布鲁菌属）、1名皮 肤科执业医师（炭疽杆菌）。放射 因素类至少1名具有职业性放射性疾病诊断资格的执业医师，1名眼科 执业医师、1名皮肤科执业医师。其他类 （特殊作 业等）至少1名具备职业病诊断资格的执业医师，1名听力检查医师、 1名肺功能检查医师、1名神经科执业医师。质量和技术负 责人资质要求质量负责人和技术负责人应为本医疗机构在册的执业医师、具 有副高级以上卫生专业临床技术职务任职资格、熟悉职业病诊 断相关法律法规、标准、技术规范及本单位质量控制体系。注：开展各类职业健
5、康检查工作需要配置的人员是指基本人员配置要求+相应类职业健 康检查岗位人员配置要求。备案所需有效人员中退休职业健康检查技术人员不超2名。附录2职业健康检查机构主要仪器设备配置要求项目名称设备设施配置要求.基本配置要求所有因素血压计、听诊器、叩诊锤、心电图仪、肺功能仪、B超机、X光 机或DR机、视力计、裂隙灯、眼底镜、检耳镜、额镜（或电 子耳镜）等内外科、眼科、耳科、神经内科常规检查等设备设 施。建立临床医学检验室，具备显微镜、尿常规分析仪、生化分析 仪、全血分析仪等常见设备设施。特殊配置要求粉尘因素类高仟伏胸片X光机（高频机，管电压达150kv,500mA以上） 或DR机（高频逆变高压发生器，
6、最大输出功率220kW,逆变 频率220kHz，输出电压40kv-150kv）（符合职业健康监护 技术规范附录C的要求）、尘肺病诊断标准片。化学 因素 类铅、汞、镒、辂、铭及 其无机化合物，神，三 烷基锡原子吸收光谱仪（石墨炉法）或原子荧光分光光度计。钺、镉及其无机化合 物原子吸收光谱仪（石墨炉法）、血氧饱和度测定仪器、血气分 析仪。不申化氢血清葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症筛选试验（高铁血红蛋白还 原试验等）。磷及其无机化合物牙科X光机。磷化氢、锐及其化合 物、谖基银、有机氟、 二异氟酸甲苯酯、致 喘物、一氧化碳、硫化 氢血氧饱和度测定仪。氟及其无机化合物PH计或酸度计、原子吸收光谱仪。甲醇血
7、气分析仪、视野仪。氯气、二氧化硫、氮氧 化物、氨、光气、甲醛、 一甲胺、硫酸二甲酯血氧饱和度测定仪、血气分析仪、咽喉镜、皮肤科常规检查。策及庸类化合物血气分析仪、血乳酸分析仪。酚及酚类化合物气相色谱仪。酸雾或酸酎口腔科、皮肤科常规检查。焦炉逸散物皮肤科常规检查。物理 因素 类噪声纯音听力测试仪、符合GB/T 16296. 1-2018要求的测听室。高气压粪常规检查设备、纯音听力测试仪、符合GB/T 16296. 1-2018 要求的测听室、加压舱。紫外辐射（紫外线）皮肤科常规检查。生物因素类建立生物检测实验室，具备光学显微镜、二氧化碳培养箱、净化工作台、高压蒸汽灭菌器、电热鼓风干燥箱、高速离心
8、机、 恒温水槽或水浴锅、分析天平、生物安全柜、全自动细菌鉴定 药敏分析仪等设备设施。妇科检查设备（布鲁菌属）、皮肤科 常规检查（炭疽杆菌）。放射因素类淋巴细胞染色体畸变率、微核率检查的仪器设备（光学显微镜、 培养箱、超净工作台或生物安全柜、高压蒸汽灭菌锅、电热鼓 风干燥箱、高速离心机、水浴锅等），具备染色体畸变分析及 微核分析能力。其他 类（特 殊作 业 等）压力容器作业纯音听力测试仪、符合GB力16296.1-2018要求的测听室。职业机动车驾驶员作 业纯音听力测试仪、符合GB/T 16296.1-2018要求的测听室、眼 科检查设备（深视力测定仪、视野仪、视力表、色觉图等）。视屏作业外科（
9、叩击、屈腕试验）检查设备。航空作业X光机（胸部、鼻窦）、纯音听力测试仪、符合GB/T16296.1- 2018要求的测听室、耳鼻咽喉科（耳气压功能检查）检查设备。设备（仪器、车辆）的计量检 定要求有强制检定要求的所有仪器设备，均应按时进行计量检定，并 贴有检定合格标识，无计量检定规程的仪器应有自行校验的记 录，所有仪器设备应建立档案管理，包括购置、使用、维护、 保养及计量检定等内容。生物监测能力要求淋巴细胞染色体畸变率、微核率检查可与具有相应资质的机构 协议委托，原子吸收或原子荧光分光光度计（石墨炉）测血铅、 尿铅、尿汞、尿镉、尿种等，可以与有生物材料检验铅、汞、 镉、种的计量认证单位协议委托
10、。上述也可委托有相关设备的 已备案开展相关项目的职业健康检查机构，被委托机构应当符 合质量控制相关要求，具有相应的能力，不允许职业健康检查 机构发生转包。外出体检要求移动DR及标准电测听室车一辆，配备车载冰箱、采血台、操 作台、标准医用检查床、心电图机、肺功能机、医用便携式彩 色多普勒超声波诊断仪等，局域网体检系统1套。注：开展各类职业健康检查工作需要配置的仪器设备是指基本配置要求+相应职业健康 检查项目特殊配备要求。上述设备为最低配置，须是本机构配置并正常使用，数量应满 足日常体检人数工作需要。开展外出职业健康检查备案表单位名称申请项目 1.接触粉尘类口2.接触化学因素类 3.接触物理因素类
11、口4.接触生物因素类口 5.接触放射因素类口6.其他类（特殊作业等）外出职业健康检查区域医疗机构执业许可证发证机关辖区内医疗卫生机构所在设区市区域范围内外出职 业健康 检查设 备（仪 器、车 辆）等 情况设备（仪 器）配置情 况配备外出体检携带设备（仪器）名称： 车辆配置 情况车牌号码：口配备车载DR口医学影像检查满足放射防护管理要求口配备车载电测听室、纯音电测听仪信息化体检 系统情况口具有局域网体检信息系统本单位保证本表所填内容及所提交资料的真实性、准确性、合法性，并承担法律责任。备案单位法定代表人： 备案单位：（签章）：（公章）年 月 日职业健康检查机构备案变更表机构名称（公章）: 填表日
12、期:安徽省卫生健康委员会制职业健康检查机构备案变更表机构名称机构地址首次备案回执编号邮政编码联系人联系电话法定代表人身份证号码变更事项口机构名称机构法人 口注册地址 口场所地址口备案注销口外出职业健康检查区域口职业健康检查项目和类别变更变更 事项项 目变更前变更后机构名称法定代表人机构地址检查类别口1.接触粉尘类 2.接触化学因素类口3.接触物理因素类 4.接触生物因素类 5.接触放射因素类口6.其他类（特殊作业等）口1.接触粉尘类 2.接触化学因素类口3.接触物理因素类 4.接触生物因素类口5.接触放射因素类 6.其他类（特殊作业等）检查项目详细说明（检查项目减少时附具体减少检查项目内容说明
13、， 如检查项目增加按首次备案要求申请办理）所附资料1 .备案时省卫生健康委核发的回执；2 .单位名称、注册地址、法定代表人变更的，需提供变更后的医疗机构 执业许可证及副本复印件；工作场所地址变更的，需提供变更后工作 场所满足职业健康检查工作需求的证明材料；3 .增加职业健康检查类别和项目的，需详细说明具备开展职业健康检查工 作所需的工作场所、专业技术人员和仪器设备等条件，按首次备案申请 的要求提交相关证明资料；4 .外出职业健康检查区域变更的，提供开展外出职业健康检查备案 表。本单位保证上述资料属实。备案单位法定代表人： 备案单位：（签章）：（公章）年 月 日职业健康检查机构备案回执编号：皖职
14、检备字（20 .）第.号机构名称法定代表 人机构地址医疗机构 执业许可 证号/放射 诊疗许可 证号执业登记 机关备案开展 职业健康 检查类别 及项目外出职业 健康检查口不开展外出职业健康检查工作；口允许在辖区范围内开展外出开展职业健康检查工作。有效日期XXXX年XX月XX日XXXX年XX月XX日安徽省卫生健康委员会（公章）年 月 日注：本回执一式三份，一份由委审批办留存，一份交备案申请单位，一份交核发其医疗 机构执业许可证的卫生健康主管部门，核发其医疗机构执业许可证的卫生健康主管 部门应在收到该回执后在其医疗机构执业许可证副本备注栏注明检查类别和项目、开 展外出职业健康检查等信息。职业健康检查
15、机构备案变更回执编号：皖职检备变更字（20）第 号机构名称首次备案 回执编号机构地址法定代表人医疗机构执 业许可证/放 射诊疗许可 证号执业登记 机关备案变更事 项安徽省卫生健康委员会（公章）年 月 日注：本回执一式三份，一份由委审批办留存，一份交备案申请单位，一份交核 发其医疗机构执业许可证的卫生健康主管部门，核发其医疗机构执业许 可证的卫生健康主管部门应在收到该回执后在其医疗机构执业许可证副 本备注栏修改或注销检查类别和项目、开展外出职业健康检查等信息。职业健康检查机构备案表备案单位名称（公章）：填表日期：年 月 日安徽省卫生健康委员会制填写说明1 .本申请表由申请备案的职业健康检查机构填
16、写，填写时, 文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。2 .单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。3 . 口对应的项目，如有则标没有则留空。4 .“单位性质” 一栏填写国有、集体、民营、中外合资、中 外合作、外商独资等。5 .“主管部门” 一栏填写核发其医疗机构执业许可证的 卫生健康主管部门名称。6 .凡申请资料为复印件的，均应当清楚并在复印件上写明“与 原件完全一致”，复印件要加盖公章。7 .本申请表及所附资料一式二份，申请资料应使用A4纸打 印，并按照先后顺序装订成册。备案单位名称单位性质备案单位地址邮政编码医疗机构执业 许可证号/放射 诊疗许可证号主管部门法定代表人职务/职称身份
17、证号码联系人联系电话传真电子邮箱备案检查 项目类别 1.接触粉尘类口2.接触化学因素类 3.接触物理因素类口4.接触生物因素类 5.接触放射因素类口6.其他类（特殊作业等）所 附 资 料 清 单 1.医疗机构执业许可证（涉及放射检查项目的，还应当提交放射诊疗许 可证）及副本（复印件）； 2.具有相应的工作场所证明资料；口 3.具有与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的执业医师、护士等医疗 卫生技术人员证明资料； 4.至少具有1名取得职业病诊断资格的执业医师的有关资料； 5.具有与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的仪器、设备证明资料； 6.职业健康检查质量管理制度有关资料； 7.备案的
18、职业健康检查项目详细说明； 8.具有与职业健康检查信息报告相应条件的证明资料。核发其医疗 机构执业许可 证的卫生健 康主管部门意 见（签署初核意见）（盖章）年 月 日本单位保证上述资料的真实性、准确性、合法性，并承担法律责任。备案单位法定代表人： 备案单位：（签章）：（公章）年 月 日职业健康检查机构备案申请材料具体要求一、总体要求1 .申请材料应合法、完整、规范，真实、有效，并提供申请材料 目录。2 .申请单位应按照申请表的填表要求逐项规范填写，经法定代表 人签字确认，并加盖申请单位公章。3 .申请资料统一使用A4幅面、纵向左侧装订；均一式两份，一 份交委审批办，一份由申请单位留存。二、具体
19、要求（一）医疗机构执业许可证（涉及放射检查项目的，还应当提 交放射诊疗许可证）及副本（复印件）。1 .医疗机构执业许可证应体现具有与备案开展职业健康检查 项目相适应的诊疗科目情况，包括但不限于内科、外科、耳鼻喉口腔 科、眼科、皮肤科、影像科（B超、心电图、放射科）、检验科等。2 .放射诊疗许可证应体现备案开展职业健康检查项目所需的 放射诊疗设备许可情况，包括外出职业健康检查设备。（二）具有相应的工作场所证明材料。提交工作场所产权证明或者租赁合同等复印件；工作场所平面布 局图和实景图，包括职业健康检查场所、候检场所和检验室等所需工 作场所的布局和面积说明（建筑总面积不少于400平方米，每个独立
20、的检查室使用面积不少于6平方米）。（三）具有与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的执业 医师、护士等医疗卫生技术人员证明资料。1 .提交职业健康检查执业医师等相关医疗卫生技术人员情况表 （表1）。具体要求见职业健康检查机构申请备案医疗卫生技术人员 配置要求（附录1）。表1职业健康检查执业医师等相关医疗卫生技术人员情况表序 号姓 名性 别出 生 年 月学 历职称 /职 务所在 科室从 事 专 业相关工作年限取得职业 病诊断等 相关资格 日期执业医（护）师 资格证书 编号备注 注：备注一栏填写职业健康检查主检医师、体格检查医师、五官科医师、眼科执业医师、心 电图检查医师、肺功能检查医师、放射阅
21、片医师、B超检查医师、听力检查医师、实验 室检测人员、护士、技术负责人、质量负责人、授权签字人、审（校）核人、内审员、 质量监督员、职业卫生监测信息报告员等，上表所填专业人员对应的从事工作应具备相 应从业资格，并为本机构正式在岗职工，相关医（护）师在本机构注册登记，第一执业 地点在本机构。2 .提交相关医疗卫生技术人员医（护）师执业证书、专业技术职 务资格证书。劳动关系证明（劳动合同或其他在职证明等）复印件； 社保或住房公积金缴存证明材料（需相关管理部门盖章）复印件；退 休人员应提供退休证。3 .主检医师、技术负责人、质量负责人、质量监督员、档案管理 员、信息管理员、仪器设备管理员和授权签字人
22、等关键岗位人员应有 相关任命文件。4 .主检医师应同时提供从事职业健康检查相关工作三年以上工 作经历证明材料。技术负责人、质量负责人应同时提供职业病诊断相 关培训合格证明。（四）至少具有1名取得职业病诊断资格的执业医师有关资料。提交在本机构注册的执业医师资格证书和与申请备案的职业健 康检查类别相适应的职业病诊断医师资格证书复印件。（五）具有与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的仪器、 设备证明资料。1 .提交职业健康检查仪器和设备清单（表2）,具体要求见职 业健康检查机构主要仪器设备配置要求（附录2）。表2职业健康检查仪器和设备清单序 号仪器、设备名 称型号/ 规格数 量用 途是否计量检定
23、或校 准并在有效期内X 作 状 态购 置0期购置凭证备注 口是口否口不需 要口有口 无注：列出与所申请备案职业健康检查项目相应的仪器设备（包括外出职业健康检查设备）,如有协议委托仪器设备，应在备注栏说明。2 .所有仪器设备应提供购置凭证。外协项目涉及仪器设备应当提 交委托协议和相关资质证明（仅限可外协项目）。3有强制检定要求的所有仪器设备，提交计量检定证书复印件;无计量检定规程的仪器应有自行校验的记录。（六）职业健康检查质量管理制度有关资料。提交本机构制定的职业健康检查质量管理制度清单（表3）, 并附上制度文本。表3职业健康检查质量管理制度清单机构名序号质量管理制度名称是否制1职业健康检查质量
24、管理体系文件（包括质量方针、组织机构图、部 门设置及职能、人员岗位职责、工作流程图、仪器设备一览表、人 员一览表、技术负责人和质量负责人任命书等）口是口 否2职业健康检查的委托、要求或合同审核规程口是口 否3职业健康检查含外出职业健康检查工作程序口是口 否4职业健康检查报告管理规程口是口否5疑似职业病、职业病报告规程口是口 否6工作人员培训规程口是口否7职业健康检查质量控制规程口是口否8职业健康检查档案管理规程口是口 否9实验室管理规程口是口否10专用章使用管理规程口是口否11振动作业职业健康检查规程口是口 否12放射工作人员职业健康检查规程口是口否13粉尘作业人员职业健康体检规程口是口否14
25、高温作业人员职业健康体检规程口是口 否15有机溶剂作业人员职业健康体检规程（至少包括苯、正己烷、三氯 乙烯、汽油等常见有几溶剂）口是口 否16噪声作业人员职业健康体检规程口是口 否17机动车驾驶员体检规程口是口 否18重金属作业人员职业健康体检规程（至少包括铅、汞、镒、镉等常见重 金属）口是口 否19所有仪器设备操作规程口是口 否20职业健康监护记录格式一览表：疑似职业病报告/告知卡、职业 禁忌告知卡、职业健康检查汇总表报卡、企业领取职业健康检 查结果签收、劳动者领取职业健康检查表签收、职业健康检查 信息表、放射工作人员职业健康检查信息表、现场职业卫生调 查表和职业健康检查资料汇总表等。口是口
26、 否注：以上所列只是职业健康检查机构备案的基本制度文件。职业健康检查机构应根据工作实 际及申请备案的检查类别及项目，按照相关法律法规和标准要求制定相应质量管理制度, 并确保落实至I位，职业健康检查机构可根据本机构制定的质量管理制度内容对上表制度 名称进行相应增加。（七）备案的职业健康检查项目详细说明。提交本机构备案的职业健康检查项目清单（表4）表4备案的职业健康检查项目清单机构名称类别项目名称接触粉尘类 1.游离二氧化硅粉尘 （结晶型二氧化硅粉尘） 口2 .煤尘口3 ,石棉粉尘 口4.其他致尘肺病的 无机粉尘口5.棉尘（包括亚麻、软大 麻、黄麻粉尘）口6 .有机粉尘接触化学 因素类 1.铅及其
27、无机化合物 口2.四乙基铅口3 .汞及其无机化合物 口4 .镒及其无机化合物 口5 .皱及其无机化合物 口6 .镉及其无机化合物 口7 .铝及其无机化合物 口8.氧化锌口9.碑 10.神化氢（碑化三氢） 1L磷及其无机化合物 12 .磷化氢 13.钢化合物（氯化领、硝酸锹、醋酸领） 14 .机及其无机化合物 15.三烷基锡 16 .铉及其无机化合物 17 .被基银 18 .氟及其无机化合物 19.苯（接触工业甲 苯、二甲苯） 20.二硫化碳 21.四氯化碳口22.甲醇 23.汽油口24.澳甲烷口25.1,2二氯乙烷口26 .正己烷口27 .苯的氨基及硝基化合物 28.三硝基甲苯 29.联苯胺
28、30.氯气 31.二氧化硫口32 .氮氧化物 33.氨口34.光气 35.甲醛口36 .一甲胺 37. 一氧化碳 38 .硫化氢 39.氯乙烯 10.三氯乙烯口41.氯丙烯口42 .氯丁二烯 43.有机氟 44.二异氨酸甲苯酯口45 .二甲基甲酰胺口46 ,氟及聘类化合物 47.酚（酚类化合物如甲 酚、邻苯二酚、间苯二酚、对 苯二酚等）口48.五氯酚 49.氯甲醵双（氯甲基） 醍 50.丙烯酰胺口51.偏二甲基肺 52 .硫酸二甲酯口53 .有机磷杀虫剂 54.氨基甲酸酯类杀虫剂口55 .拟除虫菊酯类 56.酸雾或酸酎 57.致喘物 58.焦炉逸散物接触物理 因素类 1,噪声 口2 .手传振动
29、口3.高温 4.高气压 5.紫外辐射（紫外线） 口6 ,微波接触生物 因素类 1.布鲁菌属口2.炭疽芽抱杆菌（简称炭疽杆菌）接触放射 因素类 1.放射作业其他类（特殊作 业等） 1.电工作业 口2.高处作业 3 .压力容器作业口4.结核病防治工作 口5 ,肝炎病防治工作 口6.职业机动车驾驶 作业口7 .视屏作业口8 .高原作业口9 .航空作业注：本表根据GBZ188、98制定，具备条件开展的项目才能选择备案。表中未列出的其他职业病危害因素需备案的，应根据GBZ188中条规定的原则确定后补充进该表。（八）具有与职业健康检查信息报告相应条件的证明资料。提交职业健康检查机构申请备案信息报告条件情况（表5）, 附相应证明材料。表5职业健康检查机构申请备案信息报告条件情况机构名称项目名称信息报告条件要求具备条件情况计算机计算机数量能满足工作需要口是口否