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1、决定书 （准许或不准许撤回国家赔偿申请用）人民法院赔偿委员会决定书（准许或不准许撤回国家赔偿申请用）（）法委赔字第号赔偿请求人：（写明姓名或名称等基本情况）。赔偿义务机关：（写明名称、住所地）。法定代表人：（写明姓名、职务）。委托代理人：（写明姓名等基本情况）。复议机关：（写明名称、住所地）。法定代表人：（写明姓名、职务）。委托代理人：（写明姓名等基本情况）。（赔偿请求人姓名或名称）因（申请国家赔偿的案由）申请（赔偿义务机关名称）国家赔偿一案，（不服赔偿义务机关或复议机关的决定，或赔偿义务机关、复议机关逾期不作出决定等情形），向本院赔偿委员会申请作出赔偿决定。本案在审理过程中，（赔偿请求人姓名
2、或名称）以（具体理由）为由提出撤回国家赔偿申请。经审查，本院赔偿委员会认为，（准许撤回国家赔偿申请或不准许撤回国家赔偿申请理由）。依照最高人民法院关于人民法院赔偿委员会审理国家赔偿案件程序的规定第十六条的规定，决定如下：（第一种情况，准许撤回国家赔偿申请的）准许（赔偿请求人姓名或名称）撤回国家赔偿申请。（第二种情况，不准许撤回国家赔偿申请的）不准许（赔偿请求人姓名或名称）撤回国家赔偿申请，本案继续审理。年月日 （院印） 制作说明 一、本决定书样式依照最高人民法院关于人民法院赔偿委员会审理国家赔偿案件程序的规定第十六条的规定制定，供人民法院赔偿委员会是否准许赔偿请求人提出撤回国家赔偿申请时使用。二、赔偿请求人是自然人的，写明其姓名、性别、民族、职业（或工作单位和职务）、住址；有别名或者曾用名，应在姓名之后用括号标明。赔偿请求人是法人的，写明其名称、住所地，并写明法定代表人的姓名和职务。赔偿请求人是依法成立的不具备法人资格的其他组织的，写明其名称和住所地，并写明负责人姓名和职务。赔偿请求人有法定代理人，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及住址。赔偿请求人有委托代理人的，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及住址。三、赔偿请求人应当在人民法院赔偿委员会作出决定之前，提出撤回国家赔偿申请。