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1、中国艾滋病诊疗指南2023 年版AIDS 是影响公众安康的重要公共卫生问题之一。中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组牵头，于 2023 年制订了我国艾滋病诊疗指南下文简称“指南”第一 版，2023 年、2023 年和 2023 年分别进展了更1。2023 年版指南是在 2023 年版指南的根底上，参照国内外最争论进展修订而成。01 流行病学1.1 流行现况联合国艾滋病规划署UNAIDS估量，截至 2023 年底，全球现存HIV/AIDS 患者 3770 万，当年发HIV 感染者150 万，2750 万人正在承受抗反转录病毒治疗ART；俗称“鸡尾酒疗法”2。2023 年 6 月 8 日，联合
2、国“到 2030 年终结艾滋病流行的政治宣言”承诺：将预防作为优先事项，确保至 2025 年， 有效的 AIDS 综合预防方案涵盖 95%存在 HIV 感染风险者；承诺 2030 年前实现“三个 95%”目标，即 95%的 HIV 感染者能得到确诊，95%确实诊者能获得 ART，以及 95%的承受治疗者体内病毒得到抑制；承诺 2025 年之前消退 HIV 母婴传播； 承诺至2025 年，将每年增 HIV 感染病例把握在 37 万以下， 将每年 AIDS 死亡病例把握在 25 万以下，并消退与HIV 相关的一切形式的污名化与卑视，实现至 2030 年终结艾滋病流行的目标3。1.2 传染源传染源为
3、 HIV 感染者和 AIDS 患者。HIV 主要存在于传染源的血液、阴道分泌物、胸腹水、脑脊液、羊水和 乳汁等体液中。1.3 感染和传播途径经性接触包括担忧全的同性、异性和双性性接触， 经血液及血制品包括共用针具静脉注射毒品，担忧全、不 标准的介入性医疗操作，纹身等，经母婴传播包括宫内 感染、分娩时和哺乳传播。高风险人群主要有男男性行为者(MSM)、静脉注射毒 品者、与 HIV/AIDS 患者有性接触者、多性伴者、性传播感染STI者。1.4 疫情报告推行 AIDS 自愿询问和检测VCT，对觉察的 HIV/AIDS患者应遵照中华人民共和国传染病防治法准时向所在地 疾病预防把握中心报告疫情，依据乙
4、类传染病治理，并实行 相应措施。1.5 患者治理遵循隐私保密原则，加强对 HIV/AIDS 患者的随访， 准时赐予标准的综合治疗，包括 ART 和对症支持治疗，供给必要的心理和医学询问包括预防 HIV/AIDS 患者连续传播HIV 的学问与措施等全程治理措施。1.6 预防措施正确使用安全套，实行安全的性行为；不吸毒，不共 用针具；推行无偿献血，对献血人群进展 HIV 筛查；加强医院感控治理，严格执行消毒制度，把握医院穿插感染，预防 职业暴露与感染；把握母婴传播；对 HIV/AIDS 患者的配偶和性伴、与 HIV/AIDS 患者共用注射器的静脉药物依靠者， 以及 HIV/AIDS 患者所生的子女
5、，进展 HIV 相关检测，并供给相应的询问效劳。对于感染 HIV 的高风险人群，在知情同意及高依从性前提下供给抗病毒药物以进展相应的暴露前预防PrEP和暴 露后预防PEP。02 病原学特征HIV 在病毒分类学上属于反转录病毒科慢病毒属中的人类慢病毒组，为直径 100120 nm 的球形颗粒，由核心和包膜两局部组成。核心由衣壳蛋白capsid protein，CA；p24 组成，衣壳内包括两条完全一样的病毒单股正链 RNA、核衣壳蛋白NC和病毒复制所必需的酶类，包括反转录酶reverse transcriptase，RT；p51/p66、整合酶integrase， IN；p32和蛋白酶prote
6、inase，PR；p10等。病毒的最 外层为包膜，其中嵌有外膜糖蛋白gp120 和跨膜糖蛋白gp41；包膜构造之下为基质蛋白matrix protein，MA;p17，形成病毒内壳。HIV 分为 HIV-1 和 HIV-2。HIV 基因组全长约 9.7 kb， 基因组两端长末端重复序列LTR发挥着调整 HIV 基因整 合、表达和病毒复制的作用。HIV 基因组含有 gag、pol 和env 3 个构造基因、2 个调整基因tat 反式激活因子和 rev 毒粒蛋白表达调整因子和 4 个关心基因nef 负调控因子、vpr 病毒蛋白 r、vpu 病毒蛋白 u 和 vif 病毒感染因子，其中 vpu 为H
7、IV-1 型所特有，而 vpx 为 HIV-2 型所特有。HIV 是一种变异性很强的病毒，各基因的变异程度不同， env 基因的变异率最高。HIV 发生变异的主要缘由包括反转 录酶无校正功能导致的随机变异，病毒在体内高频率复制， 宿主的免疫选择压力，病毒 DNA 与宿主 DNA 之间的基因重组， 以及药物选择压力，其中不标准的 ART 及患者依从性差是导致耐药变异的重要缘由。我国以 HIV-1 型为主要流行株，已觉察有 A、B 欧美B、B泰国 B、C、D、F、G、H、J 和 K 10 个亚型，还存在不同流行重组型CRF和独特重组型URF4。2023 年第4 次全国 HIV 分子流行病学调查显示
8、，我国 HIV-1 型主要流行的亚型为 CRF07_BC、CRF01_AE、CRF08_BC 和 B 亚型5。HIV-2 型主要集中在非洲西部区域，目前还未形成全球性集中，但自 1999 年起我国局部地区已觉察少量 HIV-2 型感染者，随后多地报道 HIV-2 型输入性病例，值得亲热关注6 。HIV-1 型入侵宿主的主要受体是表达于 T 淋巴细胞、单核巨噬细胞，以及树突状细胞DC外表的 CD4 分子。HIV 需借助易感细胞外表的受体进入细胞，包括第一受体CD4， 主要受体和其次受体趋化因子受体CCR5 或趋化因子CXC 亚家族受体(CXCR)4 等关心受体。依据 HIV 对关心受体利用的特性
9、将 HIV 分为 X4 和 R5 毒株。R5 型病毒通常只利用 CCR5 受体，而 X4 型病毒常同时利用 CXCR4、CCR5 和 CCR3 受体。CXCR4 和 CCR5 在不同 T 细胞亚群上的表达存在差异，初始 T 淋巴细胞CD45RA高表达CXCR4，而记忆性 T 淋巴细胞CD45RO高表达 CCR5。巨噬细胞和 DC 也高表达 CCR5。值得留意的是，在疾病的早期阶段，HIV 常利用 CCR5 作为关心受体，而在疾病进展至晚期时病毒常利用 CXCR4 作为关心受体。HIV 在人体细胞内的感染过程如下：（1） 吸附、膜融合及穿入：HIV-1 感染人体后，选择性地吸附于靶细胞的 CD4
10、 受体上，在关心受体的帮助下进入宿主细胞。（2） 反转录、入核及整合：细胞质中的病毒 RNA 在反转录酶作用下，形成互补 DNAcDNA，在 DNA 聚合酶作用下形成双链线性 DNA。进入细胞核内，在整合酶的作用下整合至宿主细胞的染色体 DNA 中。这种整合至宿主细胞DNA 中的病毒 DNA 即被称为“前病毒”。（3） 转录及翻译：前病毒被活化而进展自身转录时， 在细胞 RNA 聚合酶的催化下，病毒 DNA 转录形成 RNA，一些RNA 经加帽加尾成为病毒的子代基因组 RNA；另一些 RNA 经拼接而成为病毒 mRNA，在细胞核蛋白体上转译成病毒的构造蛋白Gag、Gag-Pol 和 Env 前
11、体蛋白和各种非构造蛋白， 合成的病毒蛋白在内质网核糖体进展糖化和加工，在蛋白酶作用下裂解，产生子代病毒的蛋白质和酶类。（4） 装配、出芽及成熟：病毒的组装是一个简洁且高度有序的过程。Gag 和 Gag-Pol 前体蛋白与病毒子代基因组RNA 在细胞膜的内面进展包装，gp120 和gp41 转运至细胞膜外表，与正在出芽的 Gag 和基质蛋白 MA 相结合，通过芽生从细胞膜上获得病毒体的包膜，形成独立的病毒颗粒。在出 芽的中期或晚期，病毒颗粒中的Gag 和 Gag-Pol 前体蛋白在病毒自身的蛋白酶作用下裂解成更小的病毒蛋白，包括 Gag 中的 p17、p24、p7、p6，以及 Pol 中的反转录
12、酶、整合酶和蛋白酶。这些病毒蛋白与子代基因组 RNA 再进一步组合，最终形成具有传染性的成熟病毒颗粒。HIV 在外界环境中的生存力气较弱，对物理因素和化学因素的抵抗力较低。一般消毒剂，如碘酊、过氧乙酸、戊二 醛、次氯酸钠等对乙肝病毒HBV有效的消毒剂，对 HIV也都有良好的灭活作用。除此之外，70%的酒精也可灭活 HIV， 但紫外线或射线不能灭活 HIV。HIV 对热敏感，对低温的 耐受性强于高温。56 处理 30 min 可使 HIV 在体外对人的T 淋巴细胞失去感染性，但不能完全灭活血清中的 HIV；100 处理 20 min 可将 HIV 完全灭活。03 试验室检查7HIV/AIDS 患
13、者的试验室检查主要包括HIV 抗体检测、HIV 核酸定性和定量检测、CD4+T 淋巴细胞计数、HIV 耐药检测等。HIV-1/2 抗体检测是 HIV 感染诊断的金标准，HIV 核酸检测定性和定量也用于 HIV 感染诊断。HIV 抗体检测包括筛查试验和补充试验，HIV 补充试验包括抗体补充试验抗体确证试验和核酸补充试验核酸定性和定量检测。HIV 核酸定量和 CD4+T 淋巴细胞计数是推断疾病进展、临床用药、疗效和预后的两项重要指标；HIV 耐药检测可为ART 方案的选择和更换供给指导。3.1 HIV-1/2 抗体检测包括筛查试验和补充试验。HIV-1/2 抗体筛查方法包括酶联免疫吸附试验ELIS
14、A、化学发光或免疫荧光试验、快速试验斑点ELISA 和斑点免疫胶体金或胶体硒、免疫层析等、简洁试验明胶颗粒凝集试验等。抗体补充试验 方法为抗体确证试验免疫印迹法、条带/线性免疫试验和快速试验。3.1.1 筛查试验阴性反响报告 HIV-1/2 抗体阴性，见于未被HIV 感染的个体，但窗口期感染者筛查试验也可呈阴性反响。假设呈阳性反响，用原有试剂双份快速/双孔化学发光试验或 ELISA或两种试剂进展重复检测，如均呈阴性反响，则报告为 HIV 抗体阴性；如一阴一阳或均呈阳性反响，需进展补充试验。3.1.2 抗体补充试验抗体确证试验无 HIV 特异性条带产生，报告HIV-1/2 抗体阴性；消灭条带但不
15、满足诊断条件的报告不确定，可进展 核酸检测或 24 周后随访，依据核酸检测或随访结果进展推断。HIV-1/2 抗体确证试验结果阳性，出具 HIV-1/2 抗体阳性确证报告。3.2 CD4+T 淋巴细胞检测CD4+T 淋巴细胞是 HIV 感染最主要的靶细胞，HIV 感染人体后，消灭 CD4+T 淋巴细胞进展性削减，CD4+/CD8+T 淋巴细胞比值倒置，细胞免疫功能受损。目前 CD4+T 淋巴细胞亚群常用的检测方法为流式细胞术， 可直接获得 CD4+T 淋巴细胞数确定值，或通过白细胞分类计 数后换算为 CD4+T 淋巴细胞确定数。CD4+T 淋巴细胞计数的临床意义：了解机体免疫状态和病程进展、确
16、定疾病分期、推断治疗效果和 HIV 感染者的并发症。CD4+T 淋巴细胞检测频率：需依据患者的具体状况由临床医师打算。在治疗前进展 1 次检测，启动治疗 3 个月后进展 1 次检测，治疗后 2 年以内每 36 个月检测 1 次假设基线 CD4+T 淋巴细胞计数200300 个/L，建议每 3 个月检测 1 次；假设基线 CD4+T 淋巴细胞计数300 个/L，建议每 6 个月检测 1 次。治疗 2 年后，对于 ART 后体内病毒被充分抑制，CD4+T 淋巴细胞计数在 300500 个/L 的患者，建议每 12 个月检测 1 次；500 个/L 的患者，可选择性进展 CD4+T 淋巴细胞检测。当
17、消灭 ART 启动延迟、ART 失败更换药物方案、治疗过程中重复检测病毒载量200 拷贝/mL 的状况时，建议每 36 个月检测 1 次。对于发生病毒学突破、消灭AIDS 相关临床病症、承受可能降低 CD4+T 淋巴细胞治疗的患者，依据临床状况定期检测。CD4+/CD8+T 淋巴细胞比值倒置可在长期 ART 后消灭不同程度的改善，与患者起始治疗的时机和根底 CD4+T 淋巴细胞计数亲热相关，其变化提示患者的治疗效果和免疫炎病症态8。3.3 HIV 核酸检测感染 HIV 后，病毒在体内快速复制，血浆中可定量检测出病毒 RNA 的量病毒载量，一般用每毫升血浆中 HIV RNA 的拷贝数拷贝/mL或
18、国际单位IU/mL表示。病毒载量检测结果低于检测下限，表示本次试验未检测出病毒载量， 见于未感染 HIV 的个体、ART 成功的患者或自身可有效抑制病毒复制的局部 HIV 感染者。病毒载量检测结果高于检测下限，表示本次试验检测出病毒载量，可结合流行病学史、临 床病症及 HIV 抗体初筛结果作出推断。检测病毒载量的常用方法有反转录聚合酶链式反响RT-PCR、核酸序列依靠性扩增NASBA技术和实时荧光定量 PCR 扩增技术Real-time PCR。病毒载量测定的临床意义：推想疾病进程、评估 ART 疗效、指导ART 方案调整；也可作为 HIV 感染诊断的补充试验，用于急性期/窗口期及晚期患者的诊
19、断、HIV 感染者的诊断和小于 18 月龄婴幼儿 HIV 感染的诊断。核酸检测方法定性和定量：属于 HIV 检测中的核酸补充试验，核酸定性检测结果阳性报告 HIV-1 核酸阳性，结果阴性报告 HIV-1 核酸阴性。RNA 载量检测结果低于检测下限，报告低于检测下限；5000 拷贝/mL，报告检测值；检测限以上但5000 拷贝/mL，建议重采样检测。临床医师可结合流行病学史、临床表现、CD4+T 与 CD8+T 淋巴细胞计数或 HIV 抗体随访检测结果等进展确诊或排解诊断。DNA 载量检测结果的判定参照试剂盒说明书。病毒载量检测频率：在 ART 前应进展 1 次检测，如未启动 ART，建议定期检
20、测。初始治疗后，建议第 1 次检测应在治疗后 4 周左右，然后每 3 个月检测 1 次直至病毒载量完全被抑制。治疗后 2 年以内，建议每 34 个月检测 1 次。治疗 2 年以后，假设病毒载量被稳定抑制，则每 6 个月检测 1 次。如因ART 失败调整治疗方案，建议第 1 次检测应在调整方案后的 4 周进展，然后每 3 个月检测 1 次直至病毒载量得到抑制。如因药物毒性或简化药物方案对病毒抑制的患者更换ART 方案，应在调整方案后 4 周进展检测以确认病毒载量得到抑制。如治疗过程中病毒载量200 拷贝/mL，建议每 3 个月检测 1 次。对于消灭艾滋病相关临床病症或使用激素或抗肿瘤化疗药物的患
21、者，需每 3 个月进展 1 次核酸检测。3.4 HIV 基因型耐药检测HIV 耐药检测结果可为ART 方案的制订和调整供给参考。消灭 HIV 耐药，表示该感染者体内病毒可能耐药，同时需亲热结合临床状况，充分考虑患者的依从性，对药物的耐受性及药物的代谢吸取等因素进展综合评判。转变 ART 方案需在有阅历的医师指导下进展。HIV 耐药检测结果呈阴性，表示该份样品未检出耐药性，但不能确定该感染者体内 HIV 不存在耐药状况。耐药检测方法包括基因型和表型检测，国内外多以基因型检测为主。与表型检测相比，基因型检测的本钱更低，报告时间更快，对检测野生型和耐药病毒混合物的灵敏度更高。应在以下状况进展 HIV
22、 基因型耐药检测：在启动 ART 前； 治疗后病毒载量下降不抱负或病毒学失败需转变治疗方案时。对于ART 失败者，耐药检测应在未停用抗病毒药物时进展，如已停药，则需在停药后 4 周内进展耐药检测。04 发病机制HIV 主要侵害人体的免疫系统，包括 CD4+T 淋巴细胞、 单核巨噬细胞和 DC 等，主要表现为 CD4+T 淋巴细胞数量不断削减，最终导致人体细胞免疫功能缺陷，引起各种时机性感染和肿瘤的发生。此外，HIV 感染也会导致心血管疾病CVD、骨病、肾病和肝功能不全等疾病的发病风险增加。HIV 进入人体后，在 2448 h 到达局部淋巴结，510 d 左右在外周血中可以检测到病毒成分，继而产
23、生病毒血症， 导致急性感染，以 CD4+T 淋巴细胞数量短期内一过性快速削减为特点。大多数感染者未经特别治疗，CD4+T 淋巴细胞数可自行恢复至正常水平或接近正常水平。由于病毒储存库的存在，宿主免疫系统不能完全去除病毒，形成慢性感染，包括无病症感染期和有病症感染期。国际上报道无病症感染期持续时间平均约 8 年，需留意的是， 我国男男性行为感染 HIV 者的病情进展较快，在感染后平均4.8 年进展至艾滋病期9，无病症期主要表现为 CD4+T 淋巴细胞数量持续缓慢削减；进入有病症期后 CD4+T 淋巴细胞数量再次快速削减，多数感染者 CD4+T 淋巴细胞计数在 350 个/ L 以下，局部晚期患者
24、甚至降至 200 个/L 以下。HIV 感染导致CD4+T 淋巴细胞计数下降的主要缘由包括：（1） HIV 引起 CD4+T 淋巴细胞凋亡或焦亡；（2） HIV 复制所造成的直接杀伤作用，包括病毒出芽时引起细胞膜完整性的转变等；（3） HIV 复制所造成的间接杀伤作用，包括炎症因子的释放或免疫系统的杀伤作用；（4） HIV 感染导致胸腺组织的萎缩和胸腺细胞的死亡等。 HIV 引起的免疫特别除了 CD4+T 淋巴细胞数量削减， 还包括 CD4+T 淋巴细胞、B 淋巴细胞、单核巨噬细胞、自然杀伤细胞和 DC 的功能障碍与特别免疫激活。感染 HIV 后，临床上可表现为典型进展、快速进展和长期缓慢进展
25、三种转归。影响HIV 感染临床转归的主要因素有病毒、宿主免疫和遗传背景等。人体通过固有免疫和适应性免疫应答对抗 HIV 感染。黏膜是 HIV 侵入机体的主要门户，又是 HIV 增殖的场所，是 HIV 通过性途径传播的重要通道。HIV 也可通过破损的黏膜组织 进入人体，随即局部固有免疫细胞，如单核巨噬细胞、 DC、自然杀伤细胞和T 细胞等进展识别、内吞并杀伤处理后将病毒抗原提呈给适应性免疫系统，之后 212 周，人体即产生针对 HIV 蛋白的各种特异性抗体，其中中和抗体在把握病毒复制方面具有重要作用10。特异性细胞免疫主要包括HIV 特异性 CD4+T 淋巴细胞免疫反响和特异性细胞毒性 T 淋巴
26、细胞反响。绝大多数 HIV/AIDS 患者经过 ART 后，HIV 所引起的免疫特别转变可恢复至正常或接近正常水平，即免疫功能重建， 包括 CD4+T 淋巴细胞数量和免疫功能的恢复。然而，10%40 的 HIV/AIDS 患者即使能够长期维持病毒抑制，仍不能完全实现免疫重建，这些患者被称为免疫重建不良者或免疫无应 答者。与到达完全免疫重建的患者相比，免疫重建不良患者 艾滋病相关和非艾滋病相关疾病的发病率和病死率均上升11。05 临床表现与分期从初始感染 HIV 至终末期是一个较为漫长、简洁的过程， 在病程的不同阶段，与 HIV 相关的临床表现也是多种多样。依据感染后的临床表现，HIV 感染的全
27、过程可分三个期，即急性期、无病症期和艾滋病期。5.1 急性期通常发生在感染 HIV 后的 6 个月内。局部感染者在急性期消灭 HIV 病毒血症和免疫系统急性损伤相关临床表现。临床表现以发热最为常见，可伴有咽痛、盗汗、恶心、呕吐、 腹泻、皮疹、关节苦痛、淋巴结肿大及神经系统病症。大多 数患者临床病症略微，持续 13 周后自行缓解。此期在血液中可检测到 HIV RNA 和 p24 抗原，CD4+T 淋巴细胞计数一过性削减，CD4+/CD8+T 淋巴细胞比值倒置。局部患者可有轻度白细胞和血小板计数削减或肝脏生化指标特别。5.2 无病症期可从急性期进入此期，或无明显的急性期病症而直接进 入此期。持续时
28、间一般为 48 年。其时间长短与感染病毒的数量和型别、感染途径、机体免疫状况的个体差异、养分 条件及生活习惯等因素有关。在无病症期，由于 HIV 在感染者体内不断复制，免疫系统受损，CD4+T 淋巴细胞计数渐渐下降，可消灭淋巴结肿大等病症或体征。5.3 艾滋病期为感染 HIV 后的终末阶段。患者 CD4+T 淋巴细胞计数多200 个/L。此期主要临床表现为 HIV 相关病症、体征及各种时机性感染和肿瘤。06 诊断标准12诊断原则：HIV/AIDS 的诊断需结合流行病学史包括担忧全性生活史、静脉注射毒品史、输入未经抗 HIV 抗体检测的血液或血液制品、HIV 抗体阳性者所生子女或职业暴露史等、临
29、床表现和试验室检查等进展综合分析，慎重做出诊 断。HIV 抗体和病原学检测是确诊 HIV 感染的依据；流行病学史是诊断急性期和婴幼儿 HIV 感染的重要参考；CD4+T 淋巴细胞检测和临床表现是 HIV 感染分期诊断的主要依据； AIDS 的指征性疾病是 AIDS 诊断的重要依据。HIV 感染者是指感染 HIV 后尚未进展至艾滋病期的个体；AIDS 患者是指感染 HIV 后进展至艾滋病期的患者。成人、青少年及 18 月龄以上儿童，符合以下 1 项者即可诊断 HIV 感染：（1） HIV 抗体筛查试验阳性和 HIV 补充试验阳性抗体补充试验阳性或核酸定性检测阳性或核酸定量5000 拷贝/mL；（
30、2） 有流行病学史或艾滋病相关临床表现，2 次HIV 核酸检测均为阳性；（3） HIV 分别试验阳性。18 月龄及以下儿童，符合以下 1 项者即可诊断HIV 感染：（1） 为 HIV 感染母亲所生和 2 次HIV 核酸检测均为阳性第 2 次检测需在诞生 4 周后采样进展；（2） 有医源性暴露史，HIV 分别试验结果阳性或 2 次HIV 核酸检测均为阳性；（3） 为 HIV 感染母亲所生和 HIV 分别试验阳性。6.1 HIV 感染早期的诊断标准早期即期，成人及 15 岁含 15 岁以上青少年 HIV感染者，符合以下 1 项即可诊断：136 个月内有流行病学史和或有急性 HIV 感染综合征和或有
31、持续性全身性淋巴腺病PGL；2抗体筛查试验无反响，2 次核酸检测均为阳性；31 年内消灭 HIV 血清抗体阳转。15 岁以下儿童 HIV 感染者期的诊断需依据 CD4+T 淋巴细胞计数和相关临床表现进展12。6.2 HIV 感染中期的诊断标准中期即期，成人及 15 岁含 15 岁以上青少年 HIV感染者，符合以下 1 项即可诊断：（1） CD4+T 淋巴细胞计数为 200500 个/L；（2） 无病症或符合无病症期相关临床表现。15 岁以下儿童 HIV 感染者期的诊断需依据 CD4+T 淋巴细胞计数和相关临床表现进展12。6.3 艾滋病期的诊断标准 期，也称为艾滋病期，成人及 15 岁含 15
32、 岁以上青少年，HIV 感染并合并下述各项中的任何 1 项，即可确诊为艾滋病期；或确诊 HIV 感染，且 CD4+T 淋巴细胞计数200 个/L，可诊断为艾滋病期。（1） 不明缘由的持续不规章发热 38 以上，1 个月；（2） 腹泻大便次数多于 3 次/d，1 个月；36 个月之内体质量下降 10以上；（4） 反复发作的口腔真菌感染；（5） 反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹病毒感染；（6） 肺孢子菌肺炎PCP；（7） 反复发生的细菌性肺炎；（8） 活动性结核病(MTB)或非结核分枝杆菌NTM病；（9） 深部真菌感染；（10） 中枢神经系统占位性病变；（11） 中青年人消灭痴呆；（12） 活
33、动性巨细胞病毒CMV感染；（13） 弓形虫脑病；（14） 马尔尼菲篮状菌病；（15） 反复发生的败血症；（16） 卡波西肉瘤、淋巴瘤。15 岁以下儿童符合以下 1 项者即可诊断为艾滋病期： HIV 感染和 CD4+T 淋巴细胞百分比25(12 月龄)，或20(1236 月龄)，或15(3760 月龄)，或CD4+T 淋巴细胞计数200 个/L(5l4 岁)；HIV 感染和伴有至少1 种儿童 AIDS 指征性疾病。07 常见时机性感染13-147.1 PCP7.1.1 诊断（1） 亚急性起病，呼吸困难渐渐加重，伴有发热、干 咳、胸闷，病症渐渐加重，严峻者发生呼吸窘迫；（2） 肺部阳性体征少，或可
34、闻及少量散在的干、湿啰 音，体征与疾病病症的严峻程度往往不成比例；（3） 胸部 X 线检查可见双肺从肺门开头的布满性网状结节样间质浸润，肺部 CT 检查示双肺毛玻璃状转变，13% 18%的患者同时合并细菌或分枝杆菌感染，肺部影像学可有相应表现；（4） 血气分析示低氧血症，严峻病例动脉血氧分压PaO2明显降低，常在 60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下；（5） 血乳酸脱氢酶常500 mg/dL；血浆(1，3)-D 葡聚糖1，3-D-glucan，BDG水平明显高于正常值15；（6） 确诊依靠病原学检查如痰液或支气管肺泡灌洗/肺 活检等觉察肺孢子菌的包囊或滋养体。PCR 也是一种
35、可供选择的诊断方法16。7.1.2 治疗（1） 对症治疗：卧床休息，赐予吸氧，留意水和电解质平衡。（2） 病原治疗：首选复方磺胺甲噁唑SMZ-TMP，轻-中度患者口服甲氧苄啶TMP1520 mg/kgd，磺胺甲噁唑SMZ75100 mg/kgd，分 34 次用，疗程为 21 d，必要时可延长疗程。重症患者赐予静脉用药，剂量同口服。SMZ-TMP 过敏者可试行脱敏疗法。替代治疗：克林霉素 600900 mg，静脉滴注，每 8 h 一次，或 450 mg 口服，每 6 h 一次；联合应用伯氨喹 15 30 mg，口服，1 次/d，疗程为 21 d。氨苯砜 100 mg，口服，1 次/d；联合应用
36、TMP 200400 mg，口服，23 次/d，疗程为 21 d。或喷他脒，34 mg/kg，1 次/d，缓慢静脉滴注60 min 以上，疗程为 21 d。（3） 激素治疗：中重度患者PaO270 mmHg 或肺泡- 动脉血氧分压差35 mmHg，早期72 h 内可应用激素治疗，泼尼松 40 mg，2 次/d，口服 5 d，改为 20 mg，2 次/d，口服 5 d，改为 20 mg，1 次/d，至疗程完毕；静脉用甲基泼尼松龙剂量为上述泼尼松的 75%。（4） 关心通气：如患者进展性呼吸困难明显，可赐予关心通气。（5） ART：尽早进展 ART，通常在启动抗 PCP 治疗后 2 周内进展。7.
37、1.3 预防（1） 预防指征：CD4+T 淋巴细胞计数200 个/L 的成人和青少年，包括孕妇及承受 ART 者。（2） 药物选择：首选 SMZ-TMP，一级预防为 1 片/d，二级预防为 2 片/d。假设患者对该药不能耐受或过敏，替代药品为氨苯砜。PCP 患者经 ART 后 CD4+T 淋巴细胞计数增加至200 个/L 并持续6 个月时，可停顿预防用药；承受 ART，CD4+T 淋巴细胞计数在 100200 个/L，病毒载量持续低于检测下限 36 个月，也可考虑停顿预防用药。如CD4+T 淋巴细胞计数再次降低至200 个/L 时，应重启预防用药。7.2 结核病7.2.1 诊断17结核病可消灭
38、在任何 CD4+T 淋巴细胞计数水平的HIV/AIDS 患者中。HIV/AIDS 合并结核病的诊断需结合临床表现、关心检查、病理学检查和影像学检查结果进展综合判 断，尤其需留意发生于 HIV/AIDS 患者的结核病在临床表现及诊断方面有其自身特点，不能将非 HIV/AIDS 患者人群结核病的诊断方法简洁地套用于 HIV/AIDS 患者合并结核病的诊断中，在进展诊断时应留意患者的免疫功能状态，CD4+T 淋巴细胞计数较高患者的临床表现与一般结核病患者类似， 而 CD4+T 淋巴细胞计数低的患者常表现为肺外结核病或播散性结核病。对于结核病的诊断，世界卫生组织WHO指南18推举快速分子诊断方法如 X
39、pert MTB/RIF 和Xpert MTB/RIF Ultra 作为初始诊断检测技术；争论显示，在 HIV/AIDS 患者中采用 Xpert MTB/RIF 技术诊断肺结核的灵敏度和特异度均较高， 且可快速区分 MTB 和 NTM，具有较好的应用价值19。抗酸染色涂片、培育和快速分子检测技术如 Xpert MTB/RIF 以及组织病理检查是目前确诊结核病的主要方法。7.2.2 治疗HIV/AIDS 患者结核病的治疗原则与一般患者一样，但抗结核药物使用时应留意与抗病毒药物之间的相互作用和配伍禁忌。抗结核治疗药物主要有异烟肼、利福平、利福布汀、乙 胺丁醇和吡嗪酰胺。假设 MTB 对一线抗结核药
40、物敏感，则使用异烟肼利福平或利福布汀乙胺丁醇吡嗪酰胺进 行 2 个月的强化期治疗，然后使用异烟肼利福平或利福布汀进展 4 个月的稳固期治疗。对抗结核治疗反响延迟即在抗结核治疗 2 个月后仍有结核病相关临床表现或 MTB 培育仍为阳性、骨和关节结核病患者，抗结核治疗疗程应延长至 9 个月。中枢神经系统结核病患者，疗程应延长至 912 个月。全部合并结核病的 HIV/AIDS 患者，无论 CD4+T 淋巴细胞计数水平的凹凸，均应承受 ART。鉴于免疫重建炎症综合征IRIS即便消灭，也很少导致死亡，目前主见合并结核病 的患者尽早启动 ART13,20-22，推举在抗结核治疗后 2 周内尽早启动 AR
41、T。对于合并活动性结核病的儿童，无论 CD4+T 淋巴细胞水平的凹凸，均建议在抗结核后 2 周内尽早启动 ART。HIV 感染孕妇合并活动性结核病，为了母亲安康和阻断HIV 母婴传播，ART 也应尽早进展。如合并耐药结核病包括耐多药结核病MDR-TB或广 泛耐药结核病XDR-TB，在使用二线抗结核药物后 8 周内开头 ART。对于中枢神经系统结核病患者，早期启动 ART 发生 IRIS 的风险较高，此类患者启动 ART 的最正确时机尚未明确，通常建议在抗结核后的 48 周启动 ART。对于合并结核病的患者，需亲热监测药物不良反响，并留意药物间相互作用，必要时调整抗病毒或抗结核药物剂量， 或进展
42、血药浓度监测TDM以指导治疗。7.2.3 预防13,17,23HIV/AIDS 患者包括已承受 ART 的患者、孕妇和曾经承受过抗结核病治疗者如排解了活动性结核病，无论免疫抑 制的程度，即使未进展埋伏结核相关检测如干扰素-释放试验，也均应承受结核预防性治疗TPT，但在启动TPT 之前应留意排解活动性结核病。TPT 的优选方案为：异烟肼 5 mg/kgd，口服，1 次/d，共 9 个月。联合使用维生素 B6 可削减四周神经炎的发生25 mg/d，口服，用至预防用药疗程完毕。替代方案：利福平 10 mg/kgd，口服，1 次/d，共 4 个月。7.3 非结核分枝杆菌感染HIV/AIDS 患者可并发
43、 NTM 感染，其中主要为鸟分枝杆菌复合群MAC感染。7.3.1 诊断MAC 感染的临床病症同活动性结核病相像，但全身播散性病变更为常见，可累及多脏器，表现为贫血、肝脾大及全 身淋巴结肿大。确诊有赖于从血液、淋巴结、骨髓及其他无 菌组织或体液中培育出 NTM，并通过 DNA 探针、高效液相色谱、质谱技术或生物化学反响进展菌种鉴定。胶体金法可用于 NTM 的初步鉴定，承受PCR 加基因测序的方法可对临床分别的常见分枝杆菌进展鉴定。粪便或活检 组织的抗酸染色涂片与培育及影像学检查等可帮助诊断。7.3.2 治疗MAC 感染治疗的首选方案24：克拉霉素 500 mg/次，2 次/d或阿奇毒素 500
44、mg/d +乙胺丁醇 15 mg/kgd， 同时联合应用利福布汀300600 mg/d。严峻感染及严峻免疫抑制CD4+T 淋巴细胞计数50 个/ L的患者可加用阿米卡星10 mg/kgd，肌内注射， 1 次/d或喹诺酮类抗菌药物如左氧氟沙星或莫西沙星。疗程通常至少 12 个月。其他 NTM 感染的治疗需依据具体鉴定的菌种及药物敏感试验结果实行相应的治疗措施 在抗 MAC 治疗开头 2 周后尽快启动 ART。7.3.3 预防21 。（1） 一级预防：马上启动 ART 的患者，不推举一级预防；如未承受 ART 或已承受 ART，但 HIV RNA 未被完全抑制， 且目前还无有效的 ART，CD4+
45、T 淋巴细胞计数50 个/L， 排解播散性 MAC 的患者，应予以一级预防13。一级预防的方案为克拉霉素 500 mg/次，2 次/d；或阿奇霉素，1200 mg/ 周。如患者不能耐受克拉霉素和阿奇霉素，排解活动性结核 病后可选择利福布汀进展预防治疗，常规剂量为 300 mg/次， 1 次/d。未启动 ART 的患者一旦启动了有效的 ART，即可停顿预防用药。（2） 二级预防：MAC 感染者在完成标准的治疗后，需长期维持治疗二级预防直至患者 CD4+T 淋巴细胞计数100 个/L，并持续6 个月时为止。二级预防的方案与初始治疗方案全都。7.4 巨细胞病毒感染CMV 感染是 HIV/AIDS 患
46、者最常见的疱疹病毒感染，可分为 CMV 血症和器官受累的 CMV 病。CMV 可侵害患者多个器官系统，包括眼、肺、消化系统、中枢神经系统等，其中 CMV 视网膜脉络膜炎最常见。7.4.1 CMV 视网膜炎的诊断和治疗诊断：典型的病症包括飞蚊症、漂移物、盲点或外周视野缺损， 患者常表现为快速视力下降，眼底检查表现为“番茄炒鸡蛋样”转变，沿血管分布的深厚的黄白色视网膜损伤，伴或不伴视网膜内出血；80%的 CMV 视网膜炎患者玻璃体液中可检 测到 CMV DNA；确诊有赖于检眼镜检查。治疗：（1） 推举的全身治疗方案： 更昔洛韦 5 mg/kg 静脉滴注，1 次/12 h，连续 1421 d，然后 5 mg/kg 静脉滴注， 1 次/d； 更昔洛韦 5 mg/kg 静脉滴注，1 次/12 h，连续1421 d，然后缬更昔洛韦 900 mg，口服，1 次/d，或更昔洛韦 1.0 g，口服，3 次/d； 缬更昔洛韦 900 mg，口服， 1 次/12 h，治疗 1421 d，然后 900 mg，1 次/d，或更昔洛韦 1.0 g，口服，3 次/d。替代治疗方案可选择：膦磷钾酸钠 60 mg/kg 静脉滴注， 1 次/8 h 或 90 mg/kg 静脉滴注，1 次/12 h，1421 d，而后改为 90120 mg/kg 静脉滴注，1 次/d，或更昔洛韦 1.0 g，口服，3 次/d