《DB4403∕T 323-2023 收养能力调查评估工作规范(深圳市).pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《DB4403∕T 323-2023 收养能力调查评估工作规范(深圳市).pdf（37页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、ICS 03.080CCS A 12DB4403深圳市地方标准DB4403/T 3232023代替 SZDB/Z 2412017收养能力调查评估工作规范The specification of assessment for the adoption capacity2023-03-13 发布2023-04-01 实施深圳市市场监督管理局发 布DB4403/T 3232023I目次前言.II1范围.12规范性引用文件.13术语和定义.14基本要求.25评估内容.36评估流程.47评估档案.78监督管理.7附录 A（资料性）收养能力评估通知书.9附录 B（资料性）收养申请家庭情况声明.10附录 C
2、（资料性）收养能力评估个人授权书.11附录 D（规范性）收养能力调查评分表.12附录 E（资料性）收养融合期临时照料协议.15附录 F（资料性）家庭亲密度与适应性量表及结果分析.17附录 G（资料性）家庭及社区走访调查记录表.19附录 H（规范性）收养融合期评估表.20附录 I（规范性）收养能力评估报告.25附录 J（规范性）收养跟进调查报告.29附录 K（资料性）收养后回访协议书.32参考文献.33DB4403/T 3232023II前言本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。本文件代替SZDB/Z 2412017收养能力调查评估工作规
3、范，与SZDB/T 2412017相比，除结构调整和编辑性改动外，主要技术变化如下：a)更改了“范围”（见第1章，2017版的第1章）；b)增加了“评估对象”、“送养人”、“收养能力评估”、“融合情况评估”等术语和定义（见3.1、3.5、3.6、3.7）；c)将“评估管理”更改为“基本要求”，“评估主体”分为“评估机构”和“评估员”，提出更具体的要求（见4.1、4.2，2017版的4.2）；d)更改了“评估原则”、“评估方式”，将“评估管理”中的“评估档案”单列为一个新的章节，更明确需要保存的档案内容（见4.3、4.4、7.1，2017版的4.5）；e)更改了“评估内容”，将“评估内容”单列为
4、一个章节，分为收养动机、道德品行、受教育程度、健康状况、经济及住房条件、婚姻家庭关系、共同生活家庭成员意见、抚育计划、邻里关系、社区环境、与被收养人融合情况（见第5章，2017版的5.2、6.2、7.2）；f)将“收养前评估”、“收养观察期评估”“收养安置后跟进”合并为“评估流程”，增加了“书面告知”、“评估准备”，“评估实施”对“能力调查评估”和“融合情况评估”的评估要求和评估过程作出说明（见第6章，2017版的4.3,第5、6、7章）；g)更改了“评估综合报告”，并入“评估流程”的“出具报告”环节（见6.4,2017版第8章）；h)将“评估检查与改进”更改为“监督管理”（见第8章，2017
5、版的第9章）；i)增加了收养能力评估通知书收养申请家庭情况声明收养能力评估个人授权书（见图A.1、图B.1、图C.1）；j)删除了申请收养家庭证明表（2017版的表E.1）；k)将申请收养家庭调访评估表更改为收养能力调查评分表，更改了评估指标，明确符合收养资格的各量表得分（见表D.1，2017版的表D.1）；l)将收养观察期协议更改为收养融合期临时照料协议（见图E.1，2017版的表F.1）；m)将收养观察调查评估表更改为融合期家庭功能评估表（见表H.1、表H.2、表H.3，2017版的表H.1）；n)删除了国内收养协议（2017版的表I.1）；o)增加了收养后回访协议书（见图K.1）。本文件
6、由深圳市民政局提出并归口。本文件起草单位：深圳市民政局、深圳市社会福利协会。本文件主要起草人：向木杨、叶慧敏、徐伟浩、蔡目目、张伟、于琴琴、杨小惠、侯滔、钟志穗。DB4403/T 32320231收养能力调查评估工作规范1范围本文件规定了深圳市收养能力评估工作的基本要求、评估内容、评估流程、评估档案和监督管理。本文件适用于中国内地公民在深圳市行政区域内收养子女。本文件不适用于中国内地公民在深圳市行政区域内收养继子女。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。MZ 0
7、102013儿童福利机构基本规范3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1评估对象target of assessment收养申请人及其共同生活的家庭成员。3.2收养adoption以法律规定的方式，将他人子女作为自己的合法子女加以抚养，并与该被收养子女依法创设拟制血亲的亲子关系的民事法律行为。3.3收养申请人applicant of adoption依法申请收养子女的中国公民。3.4被收养人adoptee符合中华人民共和国民法典被收养条件的未成年人。注：包括丧失父母的孤儿、查找不到生父母的未成年和生父母有特殊困难无力抚养的子女。3.5送养人person or institution pl
8、acing out a child for adoption符合中华人民共和国民法典送养条件的个人或组织。注：包括孤儿的监护人、儿童福利机构和有特殊困难无力抚养子女的生父母。3.6收养能力评估adoption capacity assessment民政部门对收养申请人是否具备抚养、教育和保护被收养人的能力进行调查、评估，并出具评估报告的专业服务行为。来源：民政部关于印发收养评估办法（试行）的通知3.7融合情况评估integrated assessmentDB4403/T 32320232民政部门对收养关系当事人之间融合情况进行调查、评估，并出具融合情况评估结果的专业服务行为。注：评估内容包括被
9、收养人适应情况、融合期家庭功能评估、收养申请人对融合期抚育照料的履约情况和8周岁以上被收养人收养意愿等。4基本要求4.1评估机构4.1.1民政部门进行收养能力评估，可以自行组织，也可以委托第三方机构开展。委托第三方机构开展的，应与第三方机构签订委托协议。4.1.2由民政部门自行组织开展收养能力评估的，应组建收养能力评估小组。评估小组应有2名以上熟悉收养相关法律法规和政策的在编人员。4.1.3由第三方机构开展收养能力评估的，应选派2名以上具有社会工作、医学、心理学等专业背景或者从事相关工作2年以上的评估人员开展评估活动。4.1.4第三方机构应同时具备以下条件：具有法人资格；组织机构健全，内部管理
10、规范；业务范围包含社会调查或者评估，或者具备评估相关经验；有5名以上工作人员，且工作人员具有社会工作、医学、心理学、法学等专业背景及相应专业资格证书或者从事相关工作2年以上；开展评估工作所需的其他条件。4.1.5在开展收养能力评估工作前，应组织评估小组成员进行专项培训，明确评估原则、评估内容、评估方法、评估标准、评估程序及评估注意事项等相关内容。4.2评估员在评估过程中，评估员注意事项包括但不限于：表明身份，向收养申请人说明评估的目的、要求和程序；恪守职业道德，保证评估资料的真实有效；及时将评估内容记录在案，并保存好评估过程文字、照片等记录；应遵循保密原则，不泄露收养申请人家庭情况；与收养申请
11、人存在利害关系的应回避；在向相关个人或者单位调查征询、了解情况时，应主动出示工作证或者授权书。4.3评估原则收养能力评估工作遵循以下原则：最有利于被收养人的原则；独立、客观、公正地对收养申请人进行评估的原则；依法保护个人信息和隐私的原则。4.4评估方式评估人员运用以下方式进行综合评估：面谈。主要通过个人陈述、深度访谈等方式对收养申请人及其共同生活家庭成员进行；查阅资料。查阅收养申请人按照收养能力评估通知书（见附录A）中提交的各项材料，根DB4403/T 32320233据收养申请人的授权，到相关部门核查收养申请人的财产状况、犯罪记录情况和个人征信记录情况；实地走访。到收养申请人家庭住所实地查看
12、居住及其周边环境，征求收养申请人亲属、朋友、同事、邻里、居住地社区居民委员会的意见；其他。如通过“心理测试”、“信函检索”、“背景调查”等方式收集收养申请人相关佐证材料，确保相关信息的真实性、有效性、完整性。5评估内容5.1评估内容类别针对收养申请人的主客观情况，将收养能力评估内容分为收养动机、道德品行、受教育程度、健康状况、经济和住房条件、婚姻家庭关系、共同生活家庭成员意见、抚育计划、邻里关系、社区环境、与被收养人融合情况等。5.2收养动机收养动机符合以下要求：a)遵守收养工作的相关法律规定，保护被收养人的权益，提供有利于未成年被收养人抚养和健康成长的条件；b)收养理由正当，心理准备充分，对
13、收养可能存在的不适应情况有足够的认识，明确承诺“不遗弃、不虐待被收养人”；c)配合评估员进行家庭调查评估及收养后跟踪回访。5.3道德品行道德品行符合以下要求：a)具有良好的道德品行，无虐待儿童、遗弃儿童、家庭暴力、不赡养老人、性虐待、酗酒、赌博、吸毒、滥用药物等行为，无收养后放弃儿童监护权的情况；b)遵守公共道德和秩序，尊老爱幼；c)无被法院判处有期徒刑及以上刑罚的犯罪记录。5.4受教育程度受教育程度良好，具备一定的教育能力和基本常识。5.5健康状况健康状况符合以下要求：a)身体健康、能够履行监护职责，在体能、智能方面没有抚育和照顾被收养人的不利因素；b)未患有精神疾病、传染病、重度残疾、重大
14、疾病等不适宜收养子女的疾病，提供三甲级以上医疗机构出具的身体健康检查证明。5.6经济及住房条件经济及住房条件符合以下要求：a)有固定职业和稳定收入，人均收入水平高于或等于当年深圳市人均可支配收入水平；b)在本地定居有一定时间，提供居住房屋有效证明材料；c)居住房屋无明显安全隐患。5.7婚姻家庭关系婚姻家庭关系符合以下要求：DB4403/T 32320234a)夫妻关系和谐稳定，对婚姻的满意程度高，有家庭责任感；b)夫妻双方无婚变史，如有离婚应说明主要原因及现在的婚姻态度；c)离异次数不超过 2 次，当前婚姻持续时间满 3 年；d)无配偶者收养异性子女的，收养人与被收养人的年龄相差 40 周岁以
15、上；e)家庭成员在亲密度与适应性测量评估中无极端型情况。5.8共同生活家庭成员意见共同生活家庭成员符合以下要求：a)收养申请人与共同生活家庭成员关系融洽，主要家庭成员的身体、心理健康状况良好；b)家庭中 8 周岁以上共同生活成员均同意并支持收养子女。5.9抚育计划抚育计划符合以下要求：a)做好精神和物质准备，做出适宜的抚养教育安排；b)对出现特殊情况致使收养申请人无法照顾被收养人的情形，做出监护安排。5.10邻里关系收养申请人与邻里之间关系良好，相处和睦。5.11社区环境周边环境配套完善，居住地邻近教育、卫生、体育等公共服务设施。5.12与被收养人融合情况与被收养人融合情况符合以下要求：a)被
16、收养人能够良好适应收养家庭的生活；b)融合期家庭功能中的问题解决、沟通、角色、情感反应、情感介入、行为控制等维度评估结果良好，家庭功能健康。6评估流程6.1书面告知民政部门收到收养登记申请有关材料后，经初步审查收养申请人、送养人、被收养人符合中华人民共和国民法典 中国公民收养子女登记办法要求的，应书面告知收养申请人将对其进行收养能力评估，及时出具收养能力评估通知书（见附录A）。委托第三方机构开展评估的，民政部门应同时书面告知受委托的第三方机构。6.2评估准备6.2.1收养申请人收到收养能力评估通知书（见附录A），7日内前往评估机构递交证明材料。应同时提供以下证明材料：居民户口簿、居民身份证（原
17、件及复印件）；就业情况证明（工作证、劳动合同、社会保险缴费证明等）；由所在单位或者居民委员会出具的本人婚姻状况和抚养教育被收养人的能力等情况的证明，以及收养申请人出具的子女情况声明；收养查找不到生父母的弃婴、儿童的，提交收养申请人常住地计划生育部门出具的收养申请人生育情况证明；夫妻双方及共同生活家庭成员近三个月内三甲级以上医疗机构体检报告；DB4403/T 32320235个人信用信息报告；学历证书、学位证书等受教育情况证明；由公安机关开具的无犯罪记录证明；其他相关材料。6.2.2民政部门收到收养申请及相关证明材料后，工作人员根据相关政策法规初步确认收养申请人的收养资格，对不符合收养资格的收养
18、申请人及时书面说明缘由。6.2.3收养申请人确认进行收养能力评估后，现场填写收养申请家庭情况声明（见附录B）、收养能力评估个人授权书（见附录C）。6.2.4民政部门安排收养申请人与被收养人进行配对，原则上一个收养申请人配对机会不超过3次。6.3评估实施6.3.1能力调查评估6.3.1.1评估要求能力调查评估符合以下要求：a)评估员根据评估需要，可以采取面谈、资料查阅、实地走访、邻里访问、信息核查、信函索证、心理测试等多种方式进行评估，全面了解收养申请人的情况；b)与收养申请人确认能力调查评估时间后，评估员应根据收养申请人提供的证明、声明材料，尽快安排上门家访、走访调查、信息核查，并根据走访及信
19、息核查情况及时做好评估记录，形成评估结论；c)评估机构自收到收养申请人所提交材料之日起 30 日内完成能力调查评估，如有特殊情况，评估期限可适当延长，最长不超过 60 日；d)收养申请人经收养能力调查评估，其收养能力调查评分表（应符合附录 D 的规定）得分120 分，则进入融合期，收养申请人与被收养人配对成功后，由民政部门与收养申请人签订 收养融合期临时照料协议（见附录 E），由收养申请人负责临时照料被收养人。6.3.1.2评估过程能力调查评估过程符合以下要求：a)能力调查评估主要通过 收养能力调查评分表（应符合附录 D 的规定）进行评分，辅之以家庭亲密度与适应性量表（见附录 F）和家庭及社区
20、走访调查记录表（见附录 G）；b)收养能力调查评分表（应符合附录 D 的规定）主要包括收养动机、道德品行、受教育程度、健康状况、经济及住房条件、婚姻家庭关系、共同生活家庭成员、抚育计划、邻里关系和社区环境 10 个方面；c)家庭亲密度与适应性量表（见附录 F）从家庭亲密度和适应性两个维度进行评估。由家庭成员填写，评估员据实填写情况，参考结果分析表（见附录 F）对收养申请人家庭的亲密度与适应性情况进行评估；d)评估员上门家访与走访调查时，应根据实际情况如实填写收养能力调查评分表(应符合附录 D 的规定)和家庭及社区走访调查记录表（见附录 G），由收养申请人家庭成员填写家庭亲密度与适应性量表（见附
21、录 F），从走访收养申请人的亲戚、好友、邻里三种对象侧面佐证提交资料的真实性。6.3.2融合情况评估6.3.2.1评估要求DB4403/T 32320236融合情况评估符合以下要求：a)收养融合期不应少于 30 日；b)收养融合期期间，评估员对收养家庭定期或不定期上门家访不应少于 2 次，并及时做好记录；c)融合期情况调查符合被收养人适应情况评估表（应符合附录 H 的规定）160 分，融合期家庭功能评估表（应符合附录 H 的规定）各维度平均得分2 分，则符合收养资格；d)评估员应在收养融合期结束后完成融合期情况评估，并将评估结果及时书面告知收养家庭；e)收养 8 周岁以上未成年人的，应当征得被
22、收养人的同意；f)收养融合期满，收养申请人与被收养人能够互相融合，具有继续履行收养的意愿，收养申请人与送养人到民政部门办理收养登记；g)收养申请人与被收养人不能互相融合，若收养融合期满，则由评估小组复核后，可直接解除 收养融合期临时照料协议（见附录 E）；若收养融合期未满，收养申请人应及时向民政部门提出终止收养融合期申请并办理相关程序。6.3.2.2评估过程融合情况评估过程符合以下要求：a)收养融合期评估内容依据收养融合期评估表（应符合附录 H 的规定）进行，其中包括被收养人适应情况评估表和融合期家庭功能评估表；b)被收养人适应情况评估表（应符合附录 H 的规定）内容包括儿童生长发育状况、生活
23、方面、人际关系、认知能力、行为习惯、学习态度等。分值越高表示被收养人进入收养家庭后成长变化越明显，被收养人越适应该家庭生活，反之，越不适应该家庭生活；c)融合期家庭功能评估表（应符合附录 H 的规定）根据家庭功能评定（FAD）量表制作，评估员依据使用方法及注意事项，对收养家庭功能的问题解决、沟通、角色、情感反应、情感介入、行为控制、总的功能进行评价。每一维度平均分值越低说明该家庭功能越健康，由收养申请人家庭内 8 周岁以上成员分别填写，作为融合期家庭功能情况的评估参考。6.4出具报告6.4.1收养能力评估小组和受委托的第三方机构应根据评估情况制作书面收养能力评估报告（应符合附录I的规定）。收养
24、能力评估报告包括正文和附件两部分：正文部分包括评估工作的基本情况、评估内容分析、评估结论等；附件部分包括记载评估过程的文字、照片等资料。6.4.2委托第三方机构评估的，收养能力评估报告应由参与评估人员签名，交评估机构负责人签字批准，并加盖机构公章。民政部门自行组织评估的，收养能力评估报告应由收养能力评估小组成员共同签名。6.4.3收养能力评估报告应在收养申请人确认同意进行收养能力评估之日起60个自然日内作出。收养能力评估期间不计入收养登记办理期限。6.4.4收养能力评估报告应作为民政部门办理收养登记的参考依据。6.4.5收养申请人或送养人对收养能力评估的结论有异议，且有新的证据或证明材料，足以
25、推翻原评估结论的，在收到评估结果之日起5个工作日内可以提出复核申请。6.4.6复核应自收养申请人或送养人现场提交复核申请之日起5个工作日内完成，并将复核结果书面通知收养申请人。6.5跟进调查6.5.1收养跟进调查期为3年。原则上第一年每半年跟进1次，后两年每年跟进1次。跟进调查由评估员开展，经收养人同意，送养人可以参加。DB4403/T 323202376.5.2评估员每次开展收养跟进工作时应提前与收养人协商时间。6.5.3收养跟进调查时填写收养跟进调查报告（应符合附录J的规定），应在跟进工作后7日内完成，结束后5个工作日内将回访情况录入信息系统，形成收养后回访报告书。6.5.4收养跟进主要调
26、查收养家庭融入适应情况、被收养人身体健康状况、心理健康状况、智力发育情况、受教育情况等内容。6.5.5如遇收养家庭发生重大变故或者其他特殊情况的，无法继续维持收养关系时，应及时向民政部门提交解除申请并办理解除收养关系。6.5.6评估员在收养跟进调查时，如果发现收养人不履行法定抚养义务，有虐待、遗弃等侵害未成年被收养人合法权益行为或收养家庭出现重大变故，不具备抚养教育被收养人能力的，应及时通知送养人和民政部门，促其依法履行职责、维护被收养人合法权益。6.5.7送养人要求进行收养后回访的，可以与收养人协商，收养人同意的，应签署收养后回访协议书（见附录K）。6.5.8如收养人搬离本市，负责收养登记的
27、民政部门可委托收养人所在地民政部门开展跟进工作。7评估档案7.1能力调查评估、融合情况评估、跟进调查的相关资料应纳入收养儿童档案进行管理，需保管档案包括但不限于：收养能力评估通知书（见附录A）；收养申请家庭情况声明（见附录B）；收养能力评估个人授权书（见附录C）；收养能力调查评分表（应符合附录D的规定）；收养融合期临时照料协议（见附录E）；家庭及社区走访调查记录表（见附录G）；收养融合期评估表（应符合附录H的规定）；收养能力评估报告（应符合附录I的规定）；收养跟进调查报告（应符合附录J的规定）；收养后回访协议书（见附录K）；其他证明材料复印件。7.2评估资料由民政部门统一管理，评估资料保存期限
28、为长期。8监督管理8.1民政部门应对收养评估机构进行业务指导、管理和监督，建立监督和考核约束机制，对评估工作情况进行不定期抽查。评估机构和评估员应接受民政部门、收养申请人、送养人及社会监督。8.2收养能力评估期间，评估员发现收养申请人及其共同生活家庭成员存在以下情形时，应立即向民政部门报告：a)弄虚作假，伪造、变造相关材料或者隐瞒相关事实的；b)参加非法组织、邪教组织的；c)买卖、性侵、虐待或者遗弃、非法送养未成年人，及其他侵犯未成年人身心健康行为的；d)有持续性、经常性的家庭暴力的；e)有故意犯罪行为，判处或者有可能判处有期徒刑以上刑罚的；f)患有精神类疾病、传染性疾病、重度残疾或者智力残疾
29、、重大疾病的；DB4403/T 32320238g)存在吸毒、酗酒、赌博、嫖娼等恶习的；h)故意或者过失导致正与其进行融合的未成年人受到侵害或者面临其他危险情形的；i)有其他不利于未成年人身心健康行为的。8.3开展收养评估不得收取收养申请人任何费用。市、区收养评估工作所需经费应当纳入同级民政部门预算。8.4跨省、市开展收养评估的，负责收养登记的民政部门可委托收养申请人户籍所在地或经常居住地民政部门实施评估。8.5第三方评估机构应及时对收养能力评估所提供的数据进行分析，提出持续改进的方案，对收养能力评估质量的持续改进予以保障和监督管理。8.6收养申请人对评估机构和评估员在收养过程中的违法、违规行
30、为，可向民政部门或其他有关部门检举、投诉。DB4403/T 32320239附录A（资料性）收养能力评估通知书收养能力评估通知书见图A.1。图A.1收养能力评估通知书收养能力评估通知书收养申请人：身份证号：收养申请人：身份证号：为进一步规范收养行为，保障被收养儿童的合法权益和健康成长，根据中华人民共和国民法典和民政部收养能力评估办法等关于收养能力评估的相关要求，中国内地公民在深圳市行政区域内收养子女（收养继子女除外），应当进行收养能力评估。收养申请人应当自收到收养能力评估通知书之日起 7 日内，携带相关证明材料到（评估方地址），确认同意进行收养能力评估，并现场填报签署收养申请家庭情况声明收养能
31、力评估个人授权书等。逾期未确认的，视为自动放弃评估。收养申请人需提供以下材料：（一）居民户口簿、居民身份证（原件）；（二）就业情况证明（工作证、劳动合同、社会保险缴纳证明等）；（三）由所在单位或者居民委员会出具的本人婚姻状况和抚养教育被收养人的能力等情况的证明，以及收养人出具的子女情况声明（收养查找不到生父母的弃婴、儿童的，提交收养申请人常住地计划生育部门出具的收养申请人生育情况证明）；（四）夫妻双方及共同生活家庭成员近三个月内三甲级以上医疗机构体检报告；（五）个人信用信息报告；（六）学历证书、学位证书等受教育情况证明；（七）由公安机关开具的无犯罪记录证明；（八）其它相关材料。（民政部门盖章）
32、年月日注：本通知书一式三份，收养申请人一份，评估方一份，民政部门存档一份。DB4403/T 323202310附录B（资料性）收养申请家庭情况声明收养申请家庭情况声明见图B.1。图B.1收养申请家庭情况声明收养申请家庭情况声明本人,男，身份证号码：，户籍地，本人，女，身份证号码：，户籍地，本家庭资产（包括固定资产和流动资产）约为万元，家庭收入约为万元/年；根据中国人民银行征信平台，家庭成员个人信用信息提示的内容为。本人及共同生活家庭成员均不存在以下八种情形：（一）弄虚作假，伪造、变造相关材料或者隐瞒相关事实；（二）参加非法组织、邪教组织；（三）买卖、性侵、虐待或者遗弃、非法送养未成年人，及其他
33、侵犯未成年人身心健康的行为；（四）有持续性、经常性的家庭暴力；（五）有故意犯罪行为，判处或者可能判处有期徒刑以上刑罚；（六）患有精神类疾病、传染性疾病、重度残疾或者智力残疾、重大疾病；（七）存在吸毒、酗酒、赌博、嫖娼等恶习；（八）有其他不利于未成年人身心健康行为。以上声明完全真实，如有虚假，愿承担相应的法律责任，本人愿意积极配合收养评估机构调查核实上述情况。收养申请人签名（男）：收养申请人签名（女）：年月日DB4403/T 323202311附录C（资料性）收养能力评估个人授权书收养能力评估个人授权书见图C.1。图C.1收养能力评估个人授权书收养能力评估个人授权书为配合开展收养能力评估，本人，
34、男，身份证号码：；本人，女，身份证号码：,特授权（评估方：）评估人员，身份证号码：;评估人员，身份证号码：，代表本人就如下情况进行核实查阅：1.婚姻状况；2.生育状况；3.受教育情况；4.工作单位及任职情况；5.健康状况；6.住房、收入和家庭资产及负债情况；7.有无违法犯罪记录情况；8.个人信用状况。本授权于年月日签字生效。特此声明。授权人（签名）：被授权人签字（签名）：被授权单位（盖章）：DB4403/T 323202312附录D（规范性）收养能力调查评分表收养能力调查评分表应符合表D.1的规定。表 D.1收养能力调查评分表收养申请人（男）姓名：性别：身份证号码：收养申请人（女）姓名：性别：
35、身份证号码：评估项目评估内容评估指标分值得分收养动机(16 分)对收养的认识收养申请人能够遵守民法典的相关规定，认识到收养应以保护被收养人的利益为最佳原则，认识到收养应当有利于被收养人的抚养和健康2对收养后产生的权利义务充分掌握,对今后可能出现的情况有充分心理准备2收养申请人均能充分了解收养相关的国家、地方政策1评估配合程度愿意积极配合收养能力评估流程2愿意积极配合民政部门收养后继续跟进2收养原因出于爱心，喜欢小孩，想要为小孩创造更好的环境5希望通过收养使自己的家庭更完整3收养承诺能够承诺不遗弃、不虐待被收养人，将其健康抚养长大2道德品行（5 分）遵纪守法收养申请人均无违法犯罪记录3公序良俗遵
36、守公共道德和秩序，尊老爱幼2年龄及受教育程度（10 分）年龄30-50 周岁550-60 周岁360 周岁及以上-10学历水平夫妻双方均为大学本科及以上学历5夫妻一方为大专及以上学历3夫妻双方均为高中或中专学历1单身收养申请人为大专及以上学历3单身收养申请人为高中或中专学历1收养申请人为初中及以下学历-10健康状况（10 分）收养申请人夫妻双方均身心健康，无重大疾病，生活完全自理5夫妻一方身心健康，另一方患有慢性病（非重大疾病）但生活能够自理3单身收养的，身心健康，无重大疾病，生活完全自理3单身收养的，患有慢性病（非重大疾病）但生活能够自理1共同生活家庭成员健康状况共同生活家庭成员均身心健康，
37、生活完全自理5共同生活家庭成员有一人患有慢性病，但生活能够自理3DB4403/T 323202313表 D.1收养能力调查评分表（续）评估项目评估内容评估指标分值得分经济及住房条件（39 分）经济收入人均收入水平高于当年深圳市人均可支配收入 3 倍以上5人均收入水平高于当年深圳市人均可支配收入 2 倍以上3人均收入水平高于当年深圳市人均可支配收入 1 倍以上1社会保障夫妻双方均正常参加社会保险3夫妻双方仅一方或单身收养申请人正常参加社会保险2定居时间在本地定居时间超过 5 年5在本地定居时间为 35 年3在本地定居时间为 13 年1住房情况购买住宅用途商品房且自有产权10购买住宅用途商品房合法
38、产权在 51%以下、自建房、集资房、租屋、军产房、商务公寓等特殊住房5租赁住房2职业情况夫妻双方均有固定职业和稳定收入（包括退休）5一方有固定职业和稳定收入，另一方无固定职业但有稳定经济来源或单身收养申请人有固定职业和稳定收入3收养申请人无固定职业但有稳定经济来源1户籍情况夫妻双方均为深圳市户籍3夫妻一方或单身收养申请人为深圳市户籍2住房安排为被收养人安排独立的房间2被收养人房间内配备了衣柜、书桌，有正常房间门1卫生环境家庭内部卫生状况良好，无垃圾堆积、脏乱差等情况1电器安全居住房屋内电线状况良好，无明显电线磨损、老化、缠绕，乱搭电线情况1消防安全房屋内无明显消防安全隐患，周边消防通道无堵塞2
39、家庭成员均了解火警电话，具有防火意识1婚姻家庭关系（20 分）夫妻双方关系夫妻关系和谐稳定，极少发生争吵，无家庭暴力现象5夫妻双方偶尔争吵，争吵后能够修复关系3家庭类型初婚家庭初婚家庭持续时间满 10 年5初婚家庭持续时间满 510 年3初婚家庭持续时间未满 5 年1再婚家庭离异不超过 2 次，再婚家庭本次婚姻持续时间满 10 年5离异不超过 2 次，再婚家庭本次婚姻持续时间满 5-10 年3离异不超过 2 次，再婚家庭本次婚姻持续时间满 3-5 年1单亲家庭单亲家庭（一次离异或丧偶）、未婚1家庭亲密度与适应性测量家庭亲密度与适应性测量结果为平衡型或中间型，无极端型情况10DB4403/T 3
40、23202314表 D.1收养能力调查评分表（续）评估项目评估内容评估指标分值得分共同生活家庭成员意见（10 分）共同生活家庭成员关系收养申请人与共同生活家庭成员关系融洽，极少发生冲突，无家庭暴力现象5家庭内部成员偶尔发生争吵，争吵后能修复关系3对收养的意见家庭中 8 周岁以上共同生活成员均同意并支持收养子女5抚育计划（13 分）抚育安排对被收养人的抚育已有明确且周全的安排，如住房安排、教育计划等5对被收养人的抚育仅有初步的想法和基本准备3抚育子女经验曾有抚育过子女的经验5从事未成年人相关工作，如医师、教师、社工等3邻里关系（3 分）邻里关系与邻里之间关系良好，相处和睦3社区环境（4 分）社区
41、环境周边环境配套完善，居住地邻近教育、卫生、体育等公共服务设施4加分项（30 分）获得国家级综合类表彰加 5 分、省级表彰加 3 分、设区市表彰加 2 分5获得先进个人或家庭等荣誉的5愿意收养病残未成年人的15与被收养人有相同语言、饮食及生活习惯的5合计160评估结论评估员签名：评估日期：DB4403/T 323202315附录E（资料性）收养融合期临时照料协议收养融合期临时照料协议见图E.1。图E.1收养融合期临时照料协议收养融合期临时照料协议甲方（送养人）姓名，男，身份证号码姓名，女，身份证号码单位乙方（收养申请人）姓名，男，身份证号码姓名，女，身份证号码住址甲乙双方本着最有利于被收养人的
42、原则，让被收养人得到家庭关爱和照顾，享受家庭温暖、促进其健康成长的宗旨，经协商同意开展家庭收养。并达成如下协议：一、为促使乙方与被收养人相互融合，甲方在收养登记前将其监护的被收养人（姓名），（性别），（身份证号码），暂时移交给乙方，委托乙方在融合期间代行监护职责。二、融合期为年月日时至年月日时止。融合期间，甲方仍为被收养人（姓名）的法定监护人。被收养人在融合期间不办理户口迁移手续。三、融合期间，乙方要严格按照甲方介绍的被收养人生活习惯及其他需要特殊照顾的方面，精心照料好被收养人的饮食起居等日常生活，保障被收养人的合法权益，对被收养人的不良行为及时进行预防和矫治，促进其德、智、体方面全面发展。四
43、、融合期间，乙方必须确保被收养人的人身安全，防止其走失或受到意外伤害。如遇被收养人受到意外伤害、患病或其他重大情况发生时，乙方要及时通知甲方协商处理。对患病的被收养人及时安排就医，急重病症及时报告甲方。五、融合期间，若乙方与被收养人确实难以融合的，或因其他原因导致本例收养难以完成的，乙方应及时与甲方协商解除委托监护协议，并将被收养人交还给甲方。六、DB4403/T 323202316图E.1收养融合期临时照料协议（续）六融合期间，乙方应当接受并配合对其开展融合期情况调查评估。七、有下列情形之一者，甲方可以向司法机关提出追究乙方的法律责任：（一）虐待、歧视被收养人，且屡教不改的；（二）借收养名义
44、拐卖被收养人的；（三）教唆被收养人违法犯罪的；（四）因乙方的原因导致被收养人无故失踪或突然死亡的；（五）已经解除收养融合关系，但拒不送回被收养人的；（六）对被收养人有其他违法犯罪行为的。八、融合情况良好，收养能力评估合格的，将按照规定进入收养登记办理程序，甲乙双方应当携被收养人共同到民政部门办理收养登记。融合失败或乙方不愿意收养的，乙方应主动向民政部门申请终止收养程序。乙方拒不终止收养程序的，甲方可以主动终止或通知民政部门终止收养程序。九、融合期间，如果乙方严重违反上述协议，甲方有权提前解除协议，领回被收养人。由于乙方故意或过失造成被收养人受到重大伤害或死亡的，甲方保留依法追究乙方相应责任的权
45、利。十、本协议一式三份，协议双方各执一份，民政部门留存一份。甲方签名（公章）：乙方签名：联系电话：联系电话：年月日年月日DB4403/T 323202317附录F（资料性）家庭亲密度与适应性量表及结果分析F.1家庭亲密度与适应性量表家庭亲密度与适应性量表见表F.1。表F.1家庭亲密度与适应性量表指导语：这里共有30个关于家庭关系和活动的问题。该问卷所指家庭是指与您共同食宿的小家庭。请您按照家庭实际情况来填写，回答时在右侧五个不同的答案中选择一个您认为适当的答案，并在所选答案上打“”。答案得分为1-5分：不是=1，偶尔=2，有时=3，经常=4，总是=5您家庭目前的实际情况是：1.在有难处的时候，
46、家庭成员都会尽最大的努力相互支持。不是偶尔有时经常总是2.在我们的家庭中每个成员都可以随便发表自己的意见。不是偶尔有时经常总是3.我们家的成员比较愿意与朋友商讨个人问题而不太愿意与家人商讨。不是偶尔有时经常总是4.每个家庭成员都参与做出重大的家庭决策。不是偶尔有时经常总是5.所有家庭成员聚集在一起进行活动。不是偶尔有时经常总是6.晚辈对长辈的教导可以发表自己的意见。不是偶尔有时经常总是7.在家里，有事大家一起做。不是偶尔有时经常总是8.家庭成员一起讨论问题，并对问题的解决感到满意。不是偶尔有时经常总是9.家庭成员与朋友的关系比家庭成员之间的关系更密切。不是偶尔有时经常总是10.在家庭中，我们轮
47、流分担不同的家务。不是偶尔有时经常总是11.家庭成员之间都熟悉每个成员的亲密朋友。不是偶尔有时经常总是12.家庭状况有变化时，家庭平常的生活规律和家规很容易有相应的改变。不是偶尔有时经常总是13.家庭成员自己要作决策时，喜欢与家人一起商量。不是偶尔有时经常总是14.当家庭中出现矛盾时，成员间相互谦让取得妥协。不是偶尔有时经常总是15.在我们家，娱乐活动都是全家一起去做的。不是偶尔有时经常总是16.在解决问题时，孩子们的建议能够被接受。不是偶尔有时经常总是17.家庭成员之间的关系是非常密切的。不是偶尔有时经常总是18.我们家的家教是合理的。不是偶尔有时经常总是19.在家中，每个成员习惯单独活动。
48、不是偶尔有时经常总是20.我们家喜欢用新方法去解决遇到的问题。不是偶尔有时经常总是21.家庭成员都能按照家庭所作的决定去做事。不是偶尔有时经常总是22.在我们家，每个成员都分担家庭义务。不是偶尔有时经常总是23.家庭成员喜欢在一起度过业余时间。不是偶尔有时经常总是24.尽管家里有人有改变的想法，家里的生活规律和家规还是难以改变。不是偶尔有时经常总是DB4403/T 323202318表F.1家庭亲密度与适应性量表（续）25.家庭成员都很主动向家里其他人谈自己的心里话。不是偶尔有时经常总是26.在家里，家庭成员可以随便提出自己的要求。不是偶尔有时经常总是27.在家庭中，每个家庭成员的朋友都会受到
49、极为热情的接待。不是偶尔有时经常总是28.当家庭产生矛盾时，家庭成员会把自己的想法藏在心里。不是偶尔有时经常总是29.在家里，我们更愿意分开做事，而不太愿意全家一起做。不是偶尔有时经常总是30.家庭成员可以分享彼此的兴趣和爱好。不是偶尔有时经常总是注：本量表为家庭亲密度与适应性量表（FACESII-CV），共有30个项目，大约需25分钟完成。F.2 家庭亲密度与适应性量表结果分析表家庭亲密度与适应性量表结果分析见表F.2。表F.2家庭亲密度与适应性量表结果分析亲密度（I）适应性（C）-松散（I55）自由（55I63.9）亲密（63.9I71.9）缠结（I71.9）无规律（C57.1）极端型中间
50、型中间型极端型灵活（50.9C57.1）中间型平衡型平衡型中间型有规律（44C50.9）中间型平衡型平衡型中间型僵硬(C44)极端型中间型中间型极端型注：根据得分结果划分为16种家庭类型，分为4种平衡型、4种极端型和8个中间型，亲密度与适应性分数计算方法如下：亲密度分数（I）=36分+第1、5、7、11、13、15、17、21、23、25、27、30题得分，再减去第3、9、19、29题得分；适应性分数（C）=12分+第2、4、6、8、10、12、14、18、20、22、26题得分，再减去第24、28题得分。DB4403/T 323202319附录G（资料性）家庭及社区走访调查记录表家庭及社区走