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1、省级众创空间认定申报书众创空间名称：运营机构：（盖章）众创空间类型：孵化场地地址：联系人:联系电话：填报日期：福建省科技厅2023年4月制附件：2T.运营资质相关文件2-2.孵化场地情况表2-3.专职管理人员情况表2-4.创业导师情况表2-5.入驻创业团队情况表2-6.入驻企业情况表2-7.近一年入驻团队注册成为新企业情况表2-8.近一年获得融资的创业团队和企业情况表2-9.近一年获得有效知识产权创业团队和企业 情况表2-10.近一年开展活动情况表2-11.专业技术服务情况表（专业化众创空间必 填）附件2-1运营资质相关文件1 .运营机构法人营业执照复印件（加盖公章）。2 .众创空间运营机构设
2、置与职能的相关文件复印件。3 .众创空间入驻创业团队和企业入孵条件的相关文件 复印件。4 .运营机构信用报告（登录“信用中国”网站，在首页 “信用信息”搜索框输入企、事业单位、其他社会组织名称 或统一社会信用代码查询主体基础信息，在信息详情页点击 “下载信用信息报告”）。孵化场地情况表序 号场地地址可自主支 配孵化场 地总面积 （m2）其中（ma）提供创业 工位数 （个）是否自有 产权是否租赁（含受托管理）创业办公（工 位）面积公共服 务面积自用面积其他 面积是/否租赁/受托管理起止时间（XXXX 年 X 月 X 日一XXXX 年X月X日）须附：1.租赁（含受托管理）场地须提供租赁合同复印件或
3、受托管理合同复印件。2 .创业团队和企业分布平面图、公共服务平台分布平面图，并注明创业团队和企业及公共服务平台所在楼层、位置及面积。3 .众创空间标识外景、内部环境以及位置定位图。 注：若孵化场地有产权证或消防验收证明的，可一并提供。专职管理人员情况表序号姓名年龄职务学历学位所学专业创业、投融资、企业管 理等经历或创业服务相 关培训情况创业导师情况表序号姓名所在单位职务服务领域联系方式须附：1.与创业导师签订的辅导协议或聘书等相关材料。2.创业导师辅导创业团队和企业相关图片、活动报道等材料（总数不超过10个）。入驻创业团队情况表序号团队名称团队简介负责人 姓名联系方式技术领域创业办 公（工 位
4、）面 积（m，）入驻起始 时间入驻到期 时间须附：创业团队与众创空间签署的入驻协议复印件。入驻企业情况表序号企业名称注册地址注册 时间技术领域创业办公 （工位）面 积（mO入驻起始 时间入驻到期 时间须附：1.所有企业的营业执照复印件。2.所有企业与众创空间签署的入驻协议复印件（所加盖公章要求清晰、完整）。入驻团队近一年注册成为新企业情况表序号创业团队名称新企业名称注册时间注册地址转化后企业是 否仍在众创空 间内须附：1.创业团队与众创空间签署的入驻协议复印件（若附件2-5已提供相关材料，则无需再重复提交）。2.企业营业执照复印件。3.企业成立后与众创空间重新签订的入驻协议复印件（所加盖公章要
5、求清晰、完整）。近一年获得融资的创业团队和企业情况表序号创业团队/企业名称获得融资形式获得融资时间获得融资金额须附：1.创业团队/企业与众创空间签署的入驻协议复印件（若附件2-5/2-6已提供相关材料，则无需再重复提交）。2.投融资协议、银行流水或工商变更截屏等可说明投融资发生的材料。注：获得融资形式指天使投资、风险投资、银行贷款、股票筹资、债券融资、融资租赁等多种投融资形式。近一年获得有效知识产权创业团队和企业情况表序号创业团队/企业名称获得有效知识产权类型获得时间须附：1.创业团队/企业与众创空间签署的入驻协议复印件（若附件2-5/2-6已提供相关材料，则无需再重复提交）。2.须提供获得有
6、效知识产权的的相关证明材料复印件。注：有效知识产权类型包括已授权的发明专利、新药证书、植物新品种、农作物品种、集成电路布图设计专 有权、实用新型专利、外观设计专利或者软件著作权等。填报说明1 .申报书由申报单位填制，填报时应实事求是，认真填 写，并按要求提供相应的附件材料。2 .众创空间类型包括：综合型众创空间和专业化众创空 间。其中，专业化众创空间产业聚集度应达75% （含）以上。专业化众创空间所属领域从以下分类中选择：（1）电子信息；（2）先进制造；（3）航空航天；（4） 现代交通；（5）生物医药与医疗器械；（6）新材料；（7） 新能源与节能；（8）环境保护；（9）地球、空间与海洋； （1
7、0）核应用技术；（11）现代农业；（12）文化创意；（13） 其他。3 .各孵化场地的运营主体必须为同一法人主体并在同一 个县域范围内且孵化场地相对集中。4 .主要指标解释（1）投融资：指天使投资、风险投资、银行贷款、股 票筹资、债券融资、融资租赁等多种投融资形式。（2）专职管理人员：指具有创业、投融资、企业管理 等经验或经过创业服务相关培训的众创空间专职工作人员。（3）创业导师：指接受科技部门、行业协会或众创空 间聘任，能对创业企业、创业者提供专业化、实践性辅导服近一年开展活动情况表序号活动名称举办时间举办地点活动类型参加人数须附：需提供开展活动的通知、参加人员签到表、相关图片等。活动由众创
8、空间主办或者牵头承办，活动类型分为 创业沙龙、路演、创业大赛、创业教育培训等，与服务创业团队和企业无关的活动勿填。专业技术服务情况表（专业化众创空间必填）序号公共技术服务平台名称建设投资金额（万元）投入运营时间（年月）服务领域须附：公共技术服务平台主要仪器设备清单及用途。务的企业家、投资专家、管理咨询专家。(4)申请认定时：指申报通知中的申报单位申报截止 日期，例：2023年申报单位申报截止日期为2023年5月22 日，则“申请认定时”即为2023年5月22日。(5)近一年：指申报前1个会计年度，不含申报年。 例：若申报年为2023年，则“近一年”指2022年1月1日 至12月31日。(6)入
9、驻创业团队和企业数：指申报单位申报截止日 期当日，仍在众创空间内入驻，得到众创空间孵化服务的创 业团队和初创型企业数量。(7)有效知识产权：包括已授权的发明专利、新药证 书、植物新品种、农作物品种、集成电路布图设计专有权、 实用新型专利、外观设计专利或者软件著作权等。(8)典型孵化案例：指通过众创空间的指导和帮助， 创业团队或企业获得科技计划、投融资等支持，或者成长为 高新技术企业、上市企业等。(9)创业团队和企业入驻时限一般不超过24个月：指 入驻创业团队和企业入驻时限应在众创空间与团队/企业首 次签订入驻协议后24个月内。(10)当年创业团队转化为企业后，仍入驻在本众创空间内的，累计时只计
10、1次。申报材料装订要求纸质版申报书按顺序装订成册，一式2份(需自行制作), 用A4规格纸张双面打印，加盖公章与骑缝章。请根据下面 的目录内容对应制作目录(含页码)，内容及顺序如下：1 .省级众创空间认定信息表2 .附件材料(1)运营资质相关文件(2)孵化场地情况表及证明材料(3)专职管理人员情况表(4)创业导师情况表及证明材料(5)入驻创业团队情况表及证明材料(6)入驻企业情况表及证明材料(7)近一年入驻团队注册成为新企业情况表及证明材料(8)近一年获得融资的创业团队和企业情况表及证明 材料(9)近一年获得有效知识产权创业团队和企业情况表 及证明材料(10)近一年开展活动情况表及证明材料(11
11、)专业技术服务情况表及证明材料(专业化众创空间必填)省级众创空间认定信息表一基本情况众创空间名称运营机构名称统一社会信用 代码是否具有独立法人 资格是口 否口注册成立时间对外运营时间法人代表注册资金（万元）注册地址孵化场地是否在中 央苏区、革命老区 县（市、区）是口否口如是，请填县（市、 区）名称：类型专业口 综合口专业领域（专业化 众创空间填写）机构性质事业单位口 国有企业口民营企业口 其他口负责人职务联系电话联系人固定电话手机邮编E-mai1通讯地址总体概述：包括众创空间创办目的、定位、发展理念、盈利模式、机构设置、创业团 队和企业的入驻评估、毕业与退出机制等运营管理制度介绍等二 服务能力
12、1.孵化场地情况可自主支配的孵化场地总面积（Itf）其中创业办公（工位）面积（nV）公共服务场地面积（nf）自用面积（itf）其他面积（mD创业工位数量（个）创业办公（工位）面积与公共服务场地面积 之和占孵化场地总面积比例%2.入驻创业团队和企业情况入驻创业团队和企业数（家）其中创业团队数（家）企业数（家）近一年企业和团队情况（三选一）入驻创业团队近一年注册成为 新企业数（家）近一年获得融资的入驻创业团 队和企业数（家）近一年获得有效知识产权的入 驻创业团队和企业数（家）同一产业细分领域的创业团队和创业企业 情况（专业化众创空间填写）入驻的同一产业细分领域的创业团队和创业企业数：家，占入驻创业
13、团队和创业企业总数的比例： %o3 .孵化服务队伍情况众创空间专职管理人员数量（人）创业导师（人）4 .开展活动情况近一年开展的创业沙龙、路演、创业大赛、创业教育培训等活动（场）服务能力介绍：包括孵化场地、管理团队、创业导师队伍等方面的建设情况，投融资 机构合作情况，天使投资（种子）基金（资金）设立情况，服务内容和模式介绍等。三、服务绩效1 .包括但不限于集聚创新创业者情况、组织融资对接情况、开展创业教育培训情况、 举办创新创业活动情况等；众创空间的典型孵化案例（重点介绍众创空间通过什么服 务帮助企业解决了什么问题，不是简单介绍企业的发展情况，至少提供2个近一年的 典型孵化案例）2 .众创空间
14、为创业团队和企业提供专业技术创新服务、公共技术服务平台建设和使用 情况（专业化众创空间重点填写）四、品牌和文化建设五、发展思路、目标及措施众创空间下一步的发展思路、目标及措施申报单位承诺：我单位诚信、守法、合规经营，无不良征信记录，本次申报省级众创空间认定所 提交的材料均真实、合法。如有不实之处，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的 一切后果。单位法定代表人（签字）单位（签章）年 月 日县（市、区）科技主管部门审核意见：经审查，该单位申报资料均完整齐全、真实有效，符合省级众创空间认定申报条 件。单位负责人（签章）单位（签章）年 月 日推荐单位意见：经审查，该单位申报资料均完整齐全、真实有效，符合省级众创空间认定申报条 件。单位负责人（签章）单位（签章）年 月 日