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1、第三节肾病综合征病人的护理本节考点:（1）病因和发病机制（2）临床表现（3）有关检查（4）治疗要点（5）护理措施（6）健康教育原发性肾病综合征是指原发于肾脏本身疾病，如急性肾炎、急进性肾炎、肾性肾炎等疾 病过程中发生肾病综合症。有四大临床特点：大量蛋白尿（尿蛋白定量3. 5g/d）；低蛋白血症（血浆白蛋 白V30g/L）；水肿；高脂血症。其中两项为诊断所必需。二、临床表现原发性肾病综合征有前驱感染者起病较急，部分可隐匿起病，典型临床表现如下：（一）水肿往往是肾病综合征病人最明显的体征。晨起眼睑、头枕部、腰舐部水肿明显，严重水肿 的病人还可出现胸腔、腹腔、心包腔积液。低蛋白血症、浆胶体渗透压下降
2、，使水分从 血管腔内进入组织间隙，是病人出现水肿的主要原因。某些原发于肾内的钠、水潴留因 素在水肿发生机制中也起一定作用。（二）高血压成人肾病综合症部分病人有高血压，水肿明显者可随水肿消退而降为正常。（三）其他面色苍白，疲乏无力，头晕，站立时或体位由卧位变为立位时，常易晕厥，与低蛋白血 症血容量不足、低血压有关。（四）并发症1 .感染是常见的并发症，与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及激素治疗有关。病人可 出现全身各系统的感染，常见的如呼吸道、泌尿道、皮肤及腹腔（原发性腹膜炎）感染 等。感染是肾病综合征复发和疗效不佳的主要原因之一。2 .血栓、栓塞多数肾病综合征病人的血液呈高凝状态，常可自发形成血
3、栓，多数见于 肾静脉、下肢静脉、较少见其他静脉及动脉。以肾静脉血栓最为多见。3 .动脉粥样硬化常见冠心病，与长期高脂血症有关。4 .肾功能不全是肾病综合症导致肾损伤的最终后果。可有两种类型：少尿型急性肾衰 和慢性肾衰。三、有关检查1 .尿液检查24小时尿蛋白定量超过3. 5g。尿中可有红细胞、管型等。2 .血液检查 血浆白蛋白低于30g/L,血中胆固醇、低及极低密度脂蛋白增高。血IgG 可降低。3 .肾功能检查肾衰竭使血尿素氮、血肌酎升高。4 .肾活组织病理检查可确定肾小球的病理类型，对指导治疗及明确预后具有重要意义。 四、治疗原则1 .休息严重水肿、体腔积液时需卧床休息。2 .饮食 蛋白摄入
4、量应为正常入量（每日每千克体重0. 1g）的优质蛋白（富含必需氨基 酸的动物蛋白），热量要保证充分，每日每千克体重不少于126147kJ （3035kcal）。 为减轻高脂血症，应少进富含饱和脂肪酸的食物（如动物油脂），多吃不饱和脂肪酸（植 物油及鱼油）。水肿时应低盐（食盐V3g/d）3 .减少尿蛋白可有效延缓肾功能的恶化。应用ACEI抑制剂和其他降压药，可通过有效 地控制高血压，而达到不同程度的减少蛋白的作用。前者如贝拉普利（benazepril） 1020mg,每日1次；或卡托普利6. 2525mg,每日3次。4 .药物治疗：激素治疗。用药持久服半年至一年或更持久；细胞毒药物环磷酰胺注意不
5、 良反应有骨髓移植、中毒性肝炎、出血性膀胱炎及脱发并可出现性腺抑制。五、护理措施1 .休息与活动全身严重水肿，合并胸腔积液、腹水，有严重呼吸困难者应绝对卧床休 息，取半坐卧位。适度活动肢体防止血栓形成。老年病人改变体位时不可过快以防直立 性低血压。2 .饮食护理合理饮食能改善病人的营养状况并减轻肾脏负担，蛋白质的摄入是关键。 长期高蛋白饮食加重肾小球高灌压、高压力、高滤过，从而加重蛋白尿、加速肾脏病变 的进展，现已不主张应用肾病综合征病人食物中各种营养成分的构成一般为：蛋白质：提倡正常量的优质蛋白摄入，1. 0g / （kg d）；有氮质血症的水肿病人，应 同时限制蛋白质的摄入。低蛋白饮食者需
6、注意提供足够热量，不少于126147kJ (3050kcal) / (kg - d) 以免导致负氮平衡。有明显水肿、高血压或少尿者，严格限制水钠摄入，摄入量不超过3g/d。为减轻高脂血症，应少进富含饱和脂肪酸的食物如动物油脂。水的摄入量应根据病情 而定，高度水肿而尿量少者应严格控制入量。准确记录出入量。注意补充各种维生素及微量元素。3 .皮肤的护理4 .用药护理(1)激素、免疫抑制剂和细胞毒药物：使用糖皮质激素者可有水钠潴留、血压升高、动脉粥样硬化、伤口不易愈合，以及类肾 上腺皮质功能亢进症的表现，应密切观察病人的情况。应对病人实行保护性隔离，防止 继发感染。宜饭后服用减少对胃黏膜的刺激。用环
7、抱素者，注意服药期间监测血药浓度，观察有无副作用，如肝肾毒性、高血压、高 尿酸血症、高血钾、多毛及牙龈增生等。(2)利尿药：观察治疗效果及有无副作用，如低钾、低钠、低氯性碱中毒。使用大剂 量吠睡米时，注意有无恶心、直立性眩晕、口干、心悸等。5 .积极预防和治疗感染(1)指导其加强营养、注意休息、保持个人卫生，指导或协助病人全身皮肤、口腔黏 膜的清洁。保持皮肤清洁、干燥，避免搔抓等导致的损伤。防止外界环境中病源微生物 的入侵。(2)保持病区环境清洁、舒适，定期作好病室的空气消毒。定时开门窗通风换气。(3)观察感染征象：监测生命体征，注意有无体温升高六、健康教育1 .应注意休息，避免受凉、感冒，避
8、免劳累和剧烈体育运动。2 .应乐观开朗，保持对疾病治疗的信心。3 .适度活动，避免产生肢体血栓等并发症。4 .有水肿时注意限盐。同时注意每日勿摄入过多蛋白。5 .学会每天用浓缩晨尿自测尿蛋白，此为疾病活动的可靠指标。6 .遵医嘱用药，勿行减量或停用激素，了解激素及细胞毒药物的常见副作用。7 .定期门诊随访，密切监测肾功能的变化。练习题：1.患者女性，28岁，全身重度水肿，24小时蛋白尿6. 8g,血白蛋白20g/L,血压104/70mmHg,尿素氮8. 9mmol/L, CrlOO u mol/L,首选地治疗措施是A.输清蛋白B.输新鲜血浆C.应用吹塞米D.应用糖皮质激素E.应用环磷酰胺答案:D2 .肾病综合征大量蛋白尿的原因是A.肾小球率过滤增加B.肾功能下降C.尿量增加D.血浆胶体渗透压下降E.感染答案:A3 .肾病综合征水肿的特点A.下肢水肿明显B.眼睑、面部水肿为主C.水肿呈低垂性水肿D.无胸腹水E.水肿不严重