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1、医疗质量及标准上海市综合性医院管理评估标准医院感染治理局部医院感染治理质量检查标准试行被检查科室：检查时间：检查人员签名：编号工程内容评估方法检查结果及存于问题1科室院感制度全面、完善1科室制定医院感染治理规章制度和工作标准和流 程，内容全面，书写标准，符合本科室实际操作检见制度是否符合要求，文件是否完整制度：有无2医院的有关发文是否保存完整临床科室医院感染治理小组名单广东省人民医院手卫生指南有无有无医院感染病例监测、方案制度医院感染诊断标准临床病源微生物标本送检指南有无有无有无2医院感染治理小组工作状况有定期召开科内院感会议： 争论解决本科医院感染的 具体问题。组织科内业务学习检查院感会议记
2、录，每季度至少 1 次，检查会议主题、内容、参会人签名，且了解关联问题的落实状况会议次数会议主题：3医院的布局、设施和工作流程符合要求建筑布局、设施和工作流程符合医院感染掌握的要求不符合要求项：1手术室的分区和布局合理；2中心消毒供给室的分区和布局合理；3传染病房、肝炎/肠道/发热门诊三区划分符合要求；4手术室和 ICU 有良好的通风设备或空气净化设备；5ICU 床单位面积不少于 9.5m2；6生儿病房床单位面积不少于 3M2，监护室区不少于 6M2；7有独立的内镜胃镜清洗消毒室；8医疗废物的运送和储存场地等符合要求。4医院感染病例医务人员按要求进展方案：随机抽取于院病历10 本，查阅这些病例
3、，确认是否为医院抽查病历本的常规监测散发院感病例于小时感染病例觉察感染病例例内填报“医院感染方案卡”，病例住院号：病人出院时填报“医院感染病例登记表”，且于科室医院感染病例登记本上登记。5 准时方案医院感染爆发大事有医院感染病例和医院感 染爆发的方案制度，且医务人员把握。消灭医院感染爆发时，应按规定上报。医院感染爆发：是指于医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生例之上同种 同源感染病例的现象发生院感爆发时的处理程序：马上方案科主任和医院感染治理科协作医院感染治理科作好处理工作检查医院感染爆发的方案制度和掌握程序。现场抽考2名医务人员对感染爆发定义的认知程度；通过医院感染监测资料或其他途径如微生
4、物登记资料，了解上壹季度是否发生超过 例医院感染病例的爆发流行现象及方案状况。抽考医生人，关联学问： 把握了解不了解 抽考护士人，关联学问： 把握了解不了解6 环境卫生学监测按规定进展空气监测，监测方法正确，且要把握监测结果的推断方法。空气监测的卫生标准：于环境卫生学监测登记本上检查上壹季度空气监测结果，且询问名护士如何进展空气培育。选择消毒处理后和进监测结果保存完好：是否；行医疗活动之前期间采样；采样高度距地面cm；室采样方法：正确不正确； 内面积30m2,设壹条对角线上取中心壹点及俩端各距墙1m把握结果推断方法：是否I 类环境层流干净手术室、 处，室内面积30m2,设东、南、西、北、中 5
5、 点，其中东、南、 空气监测超标状况：层 流 洁 净 病 房 10cfu/m3；II 类环境门诊手术室、产房、产科、供给室无菌区、烧伤病房、重症监护病房200cfu/m3；III 类环境治疗室、换药室、检查室、供给室清洁区 /急诊室、化验室及各类一般病房500cfu/m3。西、北各点均距墙 1m；用 9cm 直径一般琼脂平板于采样点暴露 5min 后送检培育。7病原微生物送1咳痰标本的采集方法：询问近日留痰送检的 2 位病人，了解：医务人员是否告知正确留咳痰标本的方法让病人表达留痰方法，是否正确。痰标本采集方法的把握状况：检方法咳痰前漱口，用力咳嗽咳医务人员：把握不了解出深部痰液而非唾液，最病
6、人：把握不了解好取早晨其次口痰2血培育标本采集方法：询问名医务人员血培育操作关联学问把握者人疑心有血流感染时，应于不不了解人同部位采血，至少 2 次，采血量 8ml8 医院感染掌握重点部门的管1. 科学的进展重点部门医院感染治理通过现场查见、查阅病历或规章制度等方法，确定110 符合要求项： 工程执行是否合符要求。不符合要求项：理1重症监护室：开展各种留置导管如中心静脉导管、导尿管、气管插管关联感染的监测和定期结果反响；（2） 血液净化：壹次性透析器不得复用；透析液的监测结果符合要求；（3） 生儿病房：制订且实施严格的清洁、消毒和隔离制度。对高危生儿有保护性隔离措施；（4） 手术室：特别感染如
7、开放性肺结核、炭疽等的隔离及术后手术室的特地消毒制度；（5） 导管室：壹次性使用导管不得重复使用；（6） 急诊室：建立预检预诊制度，觉察传染病或疑似传染病， 应到指定隔离诊室诊治；（7） 消毒供给室：有清洗、消毒工作流程；消毒灭菌监测觉察问题要有记录和整改措施；（8） 口腔科：口腔拍片过程有感染掌握措施；（9） 内镜室：内镜及配件的数量能满足诊疗工作需要。2. 试验室生物安全有试验室生物安全制度及员工进展培训的证明材料；试验室设置门禁开关，入口处有生物危急标志；微生物室细菌培育物需按要求进展压力蒸气消毒后再处理生物安全制度：有无 员工培训：有无门禁开关：有无生物危急标志：有无细菌培育物进展压力
8、蒸气消毒：有3. 放射科：工作人员需了解拍牙片过程的感染掌握措施抽查位放射科工作人员询问：取牙片时应当清洁取用、避开污染让患者洗手或戴清洁的手指套工作人员如需用手指调整牙片的位置，应当洗手或戴清洁的手指套操作完毕后应当洗手无取牙片时避开污染：有无让患者洗手或戴清洁的手指套： 有无操作者洗手或戴清洁的手指套： 有无操作完毕后洗手：有无4. 科学的进展重要部位医通过现场查见、操作演示没有相应病人时，可承受模拟操符合要求项：不符合要求项：院感染治理作、查阅病历或规章制度等方法，确定110工程执行是否合符要求。（1） 人工气道患者，吸痰时严格无菌操作；（2） 重复使用的呼吸回路管道、雾化器，须灭菌或高
9、水平消毒；（3） 呼吸回路管道，每周更换 12 次，如有明显分泌物污染则准时更换；（4） 对于择期手术病人，如无反指征，术前应洗澡，且使用抗菌皂；（5） 避开不必要的术前备皮，假设必需备皮，则须于手术当天 或手术室内备皮，且提倡使用不损伤皮肤的脱毛方法；（6） 正确固定导尿管，且承受连续密闭的尿液引流系统；（7） 对留置导尿管者，不常规使用抗菌药物膀胱冲洗预防感染；（8） 每天消毒血管导管插入口皮肤，掩盖纱布或覆膜变湿、 弄脏时，要准时更换；（9） 血管导管的三通锁闭要保持清洁，觉察污垢或残留血迹时，须准时更换；9 医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生标准1. 认真执行手卫生
10、标准 1重点部门如 ICU 等须承受非手接触式水龙头开关脚踏式、要求：抽查 ICU、外科病区、肘式或感应式等；数量应适宜，安装的位置要便利使用。生儿室或产科、急诊科、 2配备皂液，以避开固体肥皂导致的二次污染；建议使用纸血液科、口腔科、检验科采巾干手，也可使用壹用壹消毒的小毛巾，或烘手器。1、水龙头：2、皂液和干手方法：3、速干手消毒液：、4、手卫生依从性：血室、输液室、发热/肝炎/ 3ICU 床旁、口腔科、发热/肝炎/肠道门诊、检验科采血室、肠道门诊等部门，了解手卫生设施、用品的配置；暗访上述部门医务人员执行手 卫生标准的状况；查见医院感染部门对临床科室执行 手卫生标准的督查记录。治疗车等处
11、配备含护肤剂的速干手消毒剂。4医务人员接触不同病人间应洗手或手消毒不管是否换手套；感染治理部门对各科室执行手卫生标准的依从性应有督查和改进记录。2.医院的隔离工作符合感染1ICU 等感染多发部门检查对多重耐药菌有无隔离制度和措不符合要求项：掌握的要求：对多重耐药菌施；如 MRSA、全耐药鲍曼不动2口腔科是否配备和正确使用口罩、眼罩和手套；杆菌，应有隔离制度和措3内镜消毒人员是否配备和正确使用口罩、眼罩、手套和防施，隔离标识清楚。配备和水围裙；正确使用隔离用品，包括手4重要部门如血液科、肿瘤科和 ICU 是否有保护性隔离措套、口罩、帽子、隔离衣、施制度，如器官移植病人、中性粒细胞削减症的处置。防
12、水围裙、眼罩或防护面罩等。制定且实施保护性隔离措施。3.严格执行卫生部医疗卫生气构医疗废物治理办法：开展医疗废物的分类治理；配备且正确使用锐器盒；细菌培育物、标本和菌种等应先于试验室内压力 蒸汽灭菌然后按感染性废 物处理；医疗废物的暂存和（1） 抽查 24 个部门，检查医疗废物分类感染性和非感染性的收集是否合格；（2） 抽查 24 个部门，针头等损伤性物品是否装入锐器盒；（3） 查微生物室细菌培育物是否按要求进展压力蒸气灭菌；（4） 医院的医疗废物存放地了解存放是否符合要求，交接有 无登记。不符合要求项：10 对医疗器械严格消毒或者灭菌交接符合要求1.消毒/灭菌剂浓度监测：使用中消毒剂、灭菌剂
13、应进展生物和化学监测。含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监 测，戊二醛应每周监测；于门诊部、病房、手术室或内镜室等处使用消毒/灭菌剂的部门， 不符合处： 抽查 2 处，检查是否有常规监测的记录或制度；测试使用中的含氯消毒剂和过氧乙酸或戊二醛浓度；2.压力蒸汽灭菌效果监测：于消毒供给室、手术室、口腔科等使用压力蒸气灭菌的部门,检不符合处：包括工艺监测、化学监测、查 2 处是否有常规监测的记录。生物监测是否符合要求；生物监测。预真空压力锅每锅每日进展 B-D 测试。生物监测至少每月壹次；3.质量改进：消毒灭菌效果于手术室和中心消毒供给室检查有无消毒灭菌监测过程中的问记录：有无监测觉察问题有分析记录题记录
14、和改进措施；质量改进分析：和改进措施；有无4.口腔器械：接触血液或破口腔科现场检查灭菌器械的种类以及有无配备多酶清洗和超声不符合处：损粘膜的诊疗器械如牙科清洗机；手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械，使用前必需灭菌，尽量承受压力蒸气灭菌；用多酶清洗，构造简单、缝隙多的器械须加超声清洗；5.内镜及其配件的消毒符合要求于内镜室和手术室查见现场和登记本，必要时承受模拟操作演示、估算消毒时间依据内镜数量和以往登记本显示半天检查的人数了解消毒是否符合要求：（1） 内镜及配件消毒前要认真清洗，且承受多酶浸泡；（2） 需要消毒的内镜承受2碱性戊二醛浸泡时间：胃镜、肠镜、十二指肠镜不少于 10 分钟；支气管镜不
15、少于 20 分钟； 结核杆菌或其他分枝杆菌等患者使用后的内镜浸泡不少于 45 分钟；（3） 接触破损粘膜或血液的内镜附件包括活检钳、细胞刷、 切开刀等,必需壹用壹灭菌(首选是压力蒸汽灭菌，也可用环 氧乙烷、2碱性戊二醛浸泡 10 小时)；（4） 腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜，必需壹用壹灭菌.不符合项：6.紫外线灯管强度监测：对检查紫外灯管强度检测纪录；监测频率：的和使用中的紫外灯管半年应进展照耀强度监测，使用1 年中灯管不得低于未监测70W/cm2 照耀强度。监其他：测应每半年壹次。11合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测1抗菌药物分级治理制度1检查有无具体的分类药物名目，和“限制使用
16、”类的医生 三级分类名目：有无和实施：分非限制、限制和范围，“特别使用”类的医生名单；“限制使用”类医生范围、特别使特别使用三类进展治理；2随机抽过去1 周内治疗性使用“限制”或“特别”类药物 用类医生范围：有无的住院病历 5 份，核查医嘱的医生是否于上述范围或名单内；超范围使用名单：2围术期预防应用制度和实施：制订各类手术具体的预防选药种类，用药应于切皮前 30 分钟或麻醉诱导期开头，术后原则上不用，最长应少于 72 小时；3、病原学检测：觉察医院查见有无各科室具体的围术期抗菌药物预防应用制度；于不同有带药、无带药科室随机抽取术后时间超过 4 天的 3 例病历，检查是否带抗菌术前.小时内使用
17、：是 药物于手术室使用和术后用药超过72 小时有术后感染则另抽否病历；“第 1”项中抽取的 5 份住院病历中，了解用药前或开头用药送检：感染病例，要准时做病原学检验及药敏试验。治疗性应用“限制使用”和“特别使用”类药物前，应先进展细菌或真菌培育和药敏试验；后 48 小时内是否采集标本做微生物检验；用药后有无效果监测记录。未送检：效果监测：有无4、耐药性监测资料总结： 微生物室对常见感染部位 病原谱和耐药性监测资料， 应定期总结、分析，且向医院治理部门和医护人员公 布。12员工职业安全1重要感染的暴露防护措施和实施每月有耐药菌变迁监测，有无对常见感染病原谱和耐药监测资料进展总结分析和反响1） 制
18、订且让医务人员知道接触血液或体液的“标准预防措施”抽查询问医生、护士和工人各 1 位；2） 制订且让医务人员知道呼吸道传染病预防中“个人防护用品 ”如眼罩、口罩、手套、隔离衣的正确用法抽查医生和护士各 1位； 3查见发热门诊、急诊等部门是否有充分个人防护用品；4检查医院是否备有用于暴露后预防的药物包括 HIV 暴露后根本方案的用药、HBV 暴露后所需的 HBIG；有 无符合 不符合2医务人员锐器伤处理制度查见记录了解对医务人员锐器损伤、职业暴露的方案及处理制度的是否落实：发生职业暴露后的应急处理马上方案医院感染治理科调查人，医生人、护士 人把握职业暴露的方案及处理制度 人填报职业暴露人员个案登记表备注：1、检查 2023 年 1 月2023 年 8 月的全部资料。2、请严格执行检查标准，具体注明存于问题。