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1、受理编号： 受理时间:城市排水许可申请表排水户名称章排水工程名称填 表 日 期申 请 类 别： 首次申请 延期申请 填 写 说 明1、本申请表全部内容必需由排水户申请人照实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章.2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。3、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一局部由排水户申请人填写.4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。5、本表在填写时如需加页,一律使用 A4 型纸.6、封面局部“申请类别”一栏，申请人假设是首次申请，请在“首次申请“后的方括号内打勾，假设是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。7、“根
2、本状况”局部,“用水量“、“排水量”应照实填写，并供给相关依据，“污水处理方式“如是托付处理,在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。8、“排水户排水水质状况“局部,应依据由具有计量认证资格的水质监测机构出具的排水水质检测报告填写。一、根本状况：申请单位具体地址排水工程名称法定代表人组织机构代码证号开户银行联系人 身份证号 联系 营业执照注册号账号联系 总用水量用水量m3/日其中自来水量排水量m3/日其中其中总排水量自备水量生产含餐饮)污水量其中生活污水量污水处理方式中打“”)自行处理污水处理托付处理工艺住宅类包括商住、商办等基地面积(m2)主要产品或效劳: 主要原料：总建
3、筑面积(m2)住宅面积m2 商场面积(m2 办公楼面积m2 餐饮面积(m2产业类包括宾馆、医院、餐饮等)主要生产工艺及污染物产生流程框图，可附图)：污水处理工艺流程框图，可附图:外排口序号12345678管道种类(污水、雨水、合流)管径mm排水量m3/日排 水 去 向(路名、河道名有无专用检测井或在线监测装 置排水管网平面图可附图：二、排水户排水水质状况：排水工程名称排水工程地址排 水 类 别序号工程名称/ 标准值1水温/352PH 值/6-93悬浮物/1504004生化需氧量5d、20)/100(300)化学需氧量重酸钾5 法/150500)6氨氮/25(357磷酸盐(以P 计)/ 1(889101112131415超标工程序号检 测 日 期排水口 1排水口 2排水口 3排水口 4排水口 5注：检测值除第 12 项外,单位均为mg/L，括号内数值适用于有城市污水处理厂的城市下水道系统。监 测 机 构经办人：年月日盖章)依据有关法律规定，申请单位应依据由具有计量认证资格的排水监测备注机构出具的排水水质检测报告填写和反映真实状况。以虚报、瞒报、造假等不正值手段取得行政许可的，将依法予以撤销.三、审批状况：审查部门意见:经办人：年月日盖章批准部门意见：负责人:年月日(盖章