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1、2023外阴癌的发病机制及诊治要点（全文）外阴癌是一种少见的妇科恶性肿瘤，占所有女性生殖系统恶性 肿瘤的2%5% ,好发于绝经后女性。2020 GLOBOCAN全 球癌症统计报告，外阴癌新增病例约45240例、死亡约17427 例根据SEER数据库的最新数据，患者的5年相对生存率 为69.6%2。本文将围绕外阴癌的病理类型、发生机制、诊断、 分期、治疗等展开论述。一、主要组织病理学类型根据第五版WHO女性生殖系统肿瘤分类标准（2020 ），外 阴恶性肿瘤可分为以下类型。外阴鳞状细胞癌（SCC）:为外阴癌最常见的病理类型，约占 80-90%，主要发生于绝经后妇女，年轻女性发病有升高趋势, 406
2、0%与高危HPV感染相关。外阴恶性黑色素瘤：居外阴恶性肿瘤的第二位，占外阴癌的 2%4% ,恶性程度高,预后差。前庭大腺癌：少见，发病年龄相对较小（平均年龄57岁）， 病因尚不清楚，可能与前庭大腺囊肿感染有关。鳞癌和腺癌约 占外阴前庭大腺癌的80% ,少见的病理学类型有腺鳞癌、移行 细胞癌、腺样囊性癌和小细胞癌等。10中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会.外阴恶性肿瘤诊断和治疗指南（2021年版）,中国 癌症杂志,2021,31:533-545.外阴Paget病：罕见，占外阴癌的1%2%，通常发生在53-75 岁的绝经后妇女，病程长，发展缓慢。最常见的症状为持续性 外阴瘙痒。外阴基底细胞癌：罕见，生
3、长缓慢，恶性程度较低，病程较长， 易延误诊断。其他类型：肠型腺癌，外阴生殖细胞肿瘤等。二、发生机制根据不同的发生机制，2020年WHO女性生殖系统肿瘤分类 标准首次将外阴SCC分为HPV相关和非HPV相关型,并将 HPV DNA阳性和/或p16】nk4a免疫组化阳性，作为区别HPV 相关性与非HPV相关性外阴SCC的依据。HPV相关型SCC非HPV相关型SCC发病高峰年龄70岁，可发生于年轻女性80岁，可发生于较年轻女性病因高危型HPV感染外阴慢性炎症疾病癌前病变外阴HSILdVIN （分化型VIN）临床表现无症状的外阴肿块或溃疡，瘙痒，烧灼感标记物表达p53野生型，p16弥漫性强阳性p53突
4、变型或野生型，p16染色阴性或斑块 状局灶阳性预后更好；早期疾病5年生存率达8090% 更差；多发性局部复发和快速进展更常见放疗敏感性更敏感更不敏感最近，山东大学齐鲁医院孔北华/宋坤教授团队联合首都医科大学附属北京妇产医院苗劲蔚教授团队，基于全球数据针对外 阴肿瘤中HPV与p161NK4a阳性的汇总流行率进行了荟萃分析， 相关研究结果发表于Lancet Oncology。研究发现在外阴癌 及外阴上皮内瘤变（VIN）中HPV的全球流行率分别为39.1%和76.1% ;在外阴癌及VIN中p161NK4a阳性的全球流行率分别为34.1%和65.7%。HPV和p161NK4a阳性流行率的不一致性，提示
5、HPV的DNA和p161NK4a免疫组化的联合检测在诊断真正HPV相关的外阴肿瘤中的重要潜在价值。另有一些研究显示，HPV相关型外阴SCC比非HPV相关型SCC的预后更好5,6。尽管目前指南对于HPV相关型和非HPV相关型外阴癌的治疗 方案无明显区别。但是精准地判别外阴癌是否为HPV相关， 有助于更好地预测患者的预后，为制定个体化的治疗方案及随 访策略提供依据。三、预防基于FIG。癌症报告（2021 ），外阴癌的预防策略如下。一级预防（疫苗）：持续的HPV感染（尤其是HPV16、33型）与外阴HSIL及SCC的发生密切相关。HPV疫苗作为子宫颈癌 一级预防策略，已被证明可降低接种女性的子宫颈癌
6、癌前病变 发生率。接种多价HPV疫苗可同时减少宫颈癌、外阴癌和阴道癌的发病率。二级预防（筛查）：目前尚无证据支持外阴癌筛查。鼓励硬化 性苔葬（与非HPV相关型外阴SCC的发生相关）患者进行自 检。另外，出现任何与外阴疾病相关的异常体征（如色素沉着、 不规则溃疡）或症状（如慢性外阴瘙痒）时，必须尽早行皮肤 活检。已确诊子宫颈、阴道及肛门部位鳞状上皮内病变的女性 在阴道镜随访中必须同时检查外阴部位。三级预防（癌前病变的管理）：降低外阻癌发生率的有效方法 是及时治疗与外阴癌发生有关的癌前病变。四、诊断临床症状：虽然外阴癌可以无症状，但是大多数患者还是会出 现外阴瘙痒或疼痛，或发现外阴肿块或溃疡。患者
7、也可能出现 异常阴道流血或排液。晚期外阴癌患者由于淋巴结转移出现腹 股沟区肿块。体格检查：进行全身体格检查，特别注意检查浅表淋巴结（尤 其是腹股沟淋巴结）有无肿大。妇科查体应明确外阴肿物或病 变的部位、大小、活动度、形态、皮下浸润的深度、距外阴中 线的距离等，肿瘤是否累及尿道、阴道、肛门和直肠，检查外 阴皮肤有无增厚、色素改变及溃疡情况。组织病理学检查：组织病理学检查是确诊外阴恶性肿瘤的金标 准。任何可疑的外阻病变必须行活检以排除浸润癌。辅助检查：(1)血常规、肝肾功、血清肿瘤标记物(SCC、CEA、CA199) 等常规检查。(2 )子宫颈HPV和细胞学检查，排除合并宫颈病变。(3 )常规行胸
8、部X线/CT检查排除肺转移。(4)外阴、盆腔、腹股沟区增强CT、MRI或PET/CT等影像 学检查。(5)对于晚期外阴癌患者，应行膀胱镜和(或)直肠镜检查， 了解尿道、膀胱和直肠黏膜侵犯情况。五、手术病理分期外阴癌的FIGO分期(2021 )*限于外加IA找食G2 cn. P1间斯段nHIB，会2 at. AMMftMU.O b(TM大小的IHlillt列配近的金阴蛤冷(下IZ3修七Fl/潮0. TJ/3rn. n琳巴陆吼仔哑仔外，卜的肿或 仙 QHM44M*.(值通用电的力”输落冲什何大小的肿蚓曼嫉划tj/aMuo.匕”3m迫、中断晶状.nnAWiftMy城那巴站出移W5 mHAK域河巴站W
9、样5 mIKtX线1巴M*41 tty做到霹巴箝口”仔河大小的弊/定T#版,厘蚓瓷的,温备小成的淋日熊林湾,原必n/Awtt同比于卅MttML戒Me的谩加藤酷点的k域*巴匕就Mn/B注：该分期系统适用于除恶性黑色素瘤以外的大多数外阴恶性肿瘤；a.浸 润深度的测量是从邻近最表浅真皮乳头的皮肤-间质结合处至浸润的最深 点；b.区域淋巴结指腹股沟和股淋巴结。外阴癌FIGO分期（2009 ）对各亚分期的界限相对模糊，特别 是III期关于淋巴结的描述易引起误解。FIGO （ 2021 ）新分期 删除了 2009版中对淋巴结数目的评估，更强调转移区域淋巴 结的大小、是否有囊外扩散及溃疡形成。此外，肿瘤蔓延
10、到上 2/3尿道、上2/3阴道、膀胱黏膜、直肠黏膜，但未侵犯骨质， 由之前的IV A1期下调为IIIA期。六、治疗原则根据NCCN外阴癌临床实践指南（2023 ），根据肿瘤具体病理类型及分期进行分流诊治，外阴肿瘤的治疗流程如下。早期Muxd Goprrlimmv Cinca Netuxwk*Vulva Cancer (Version 1; 2023)(Tl;小病灶T2 W4cmD以手术为主，根据病灶位置决定 不同术式放疗，根据影像学科巴结的检查 然乘，用定淋已然病理活检的方 式，进一步决定放疗的范围/远处转移（盆腔外转移）VZX局部晚期（大病灶 T24cm、T3:不切除近端尿道 /膀胱/肛门无
11、法切除推荐局部控制或姑息性外照射及 疗和（或）全身治疗，或最佳支 持治疗注：根据第八版AJCC癌症分期（2017 ）阴，T1为肿瘤局限于外阴和/或会阴；T2为无论肿瘤大小，肿瘤侵犯邻近器官（尿道下1/3 ,阴道下 1/3，肛门）；T3为无论肿瘤大小，肿瘤侵犯以下任何部位（尿道上2/3 , 阴道上2/3、膀胱黏膜或直肠黏膜）或固定于盆骨。七、手术治疗1、手术分期包括完整切除外阴原发灶（大体手术切缘距病灶 至少1 cm ） 土单侧或双侧腹股沟/股淋巴结切除术或前哨淋巴 结活检术。2、外阴肿瘤切除术式的选择取决于原发灶的大小和范围，包 括部分或全外阴切除术，切除深度包括浅表的/仅切除皮肤、单 纯或根
12、治性切除。3、根治性外阴切除术的切除深度需达泌尿生殖膈，正中会阴 筋膜或耻骨筋膜。4、外阴肿瘤和淋巴结独立分开切口的术式已成为目前的标准 术式。分期手术方式术后病理不同切缘状态的 处理Tia （浸润41 mm）单纯外阴部分切除术切缘阴性者：观察或根据其他风险因素行辅助外照射放疗切缘阳性者：再次手术切除或补充放疗Tib （浸润1 mm）或单侧病变（距外阴中线22 cm）根治性部分外阴切除术 +同侧前哨淋巴结（SLN） 活检或同侧腹股沟/股 淋巴结切除术T2 （肿瘤“cm）中线部位病变（距外阴中线2 cm或 跨越外阴中线）根治性部分外阴切除术 +双侧SLN活检或双侧腹 股沟/股淋巴结切除术注：根据
13、第八版AJCC癌症分期（2017 ）9 , T1 a为病灶局限于外阴和/或会阴，病灶42 cm ,间质浸润W1.0 mm ; T1 b为病变局限于外阴和/或会阴，病灶2 cm ,或无论病灶大小但间质浸润1.0 mmo八、放疗原则放疗可以用于外阴癌初始手术后的辅助治疗、局部晚期疾病的 初始治疗,或用于复发/转移性疾病的二线治疗/姑息治疗。术后辅助放疗应在伤口完全愈合后立即开始，最好在术后68 周内开始。九、随访遵循妇科恶性肿瘤治疗后随访原则。治疗后前两年每36个月 一次，第35年每612个月随访一次，5年后每年检查一次。建议行宫颈/阴道细胞学检查、HPV检测以及影像学检查等。若临床怀疑复发，可行
14、影像学检查，以及活检以确认局部或远 处是否复发。 时间间隔前2年：每3-6个月一次第3-5年：每6-12个月一次临床怀疑复发影像学检查考虑活检以确认局部和/或远处复发5年后：每年检查一次 宫颈/阴道细胞学筛查、HPV检测 影像学检查 实验室评估 对患者进行健康宣教定期自我检查、生活方式、性健康教育（包括阴 道扩张器和润滑剂/保湿剂的使用）、戒烟、营养 咨询等参考文献 1Sung H, Ferlay J, Siegel RL, et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality W
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