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编号：XXXX职业技术学院学生处分报批表姓名性别出生年月民族专业年级政治面貌籍贯所在系（院）家庭电话家庭地址邮编(本栏由辅导员填写) 平时表现辅导员（班主任）签名： 年月 日(本栏由辅导员填写) 违 纪 事 实辅导员（班主任）签名： 年月 日(本栏由辅导员填写) 学生认识和态度辅导员（班主任）签名：年 月 日处分意见 系(院)主要负责人签名（盖章）：. 年 月 日(本栏由学生或其代理人填写) 学生陈述及申辩告知学生拟处分的意见和事实、理由、依据，学生或 其代理人的陈述和申辩意见如下：例：本人同意XX处分，对此处分无意见。学生或其代理人签名：年 月 日主管部门处分意见盖章年 月 日学校处分决定盖章年 月 日.例：根据XXXX职业技术学院学生管理规定，XXX同学处 分期为202X年X月至2021年X月，处分期六个月。处分 期间该同学不得参加受处分学年度的各类评奖、评优活动。注：本表一式四份（反正面打印），学院档案室、处分管理部门、学 生所在系（院）、本人档案各留存一份。