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1、化工园区认定申请表申报单位（盖章）：单位负责人： 申报日期:一、基本情况园区名称所在市（州）、（县/ 市/区/特区）所属园区园区或所属园区是否 列入贵州省长江经济 带合规园区名录规划主导产业园区批复单位批复文件文号园区管理机构名称园区管理机构负责人及联 系方式园区规划面积 （平方公里）园区已开发面积 （平方公里）园区四至范围（附图）园区坐标入驻工业企业数其中：化工企业数园区平均投资强度 （万元/公顷）园区平均产出强度（万 元/公顷）园区税收（万元）园区万元主营业务收入能 耗水平（吨标煤/万元）备注：申报园区为贵州省长江经济带合规园区，所属园区栏不用填写；申报园区为贵州省长江经济带合规园区的子园
2、区，填写合规园区名称。二、规划、环评等审批情况化工园区总体规划时效期批准单位批准文号年一年化工园区产业规划时效期批准单位批准文号年一年化工园区规划环境影响评价报告时效期批准单位批准文号年一年化工园区整体性安全风险评价报告时效期批准单位批准文号年一年化工园区生产安全事故应急预案时效期备案单位备案文号年一年化工园区突发环境事件应急预案时效期备案单位备案文号年一年三、基础设施建设情况供电能力 （千伏安）集中供水能力 （吨/天）集中污水处理能力 （吨/天）医疗救护站建设及 物资情况危险废物处置设施 建设及处置情况消防站建设及人员 配备情况气防站建设及人员 配备情况产业链图:四、园区规划产业链情况备注：标注已有产业链节点及企业。五、入园企业情况序号企业名称企业社会 信用代码主要产品上一年度营业收 入（万元）备注：填报园区内所有工业企业，可另附纸。六、园区上一年度工业项目实际完成投资情况序号项目名称企业名称项目用地面 积（亩）项目总投资 （万元）当年完成投资 （万元）备注：填报园区内所有工业项目，可另附纸。七、推荐意见园区所在县 （市、区特区） 级人民政府推荐意见年 月 日（盖章）园区所在市 （州）级人民政 府推荐意见年 月 日（盖章）