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兰州大学基础医学专业本研贯通培养申请表姓名学号性别身份证号本科专业 （班级）本科院校学分绩点班级排名/ 总人数联系方式CET-4、CET-6 级成绩托福成绩雅思成绩专业必修课 是否有不及格现象有（），不及格课程是：没有（）申请志愿专业指导老师志愿大学期间参加 各类竞赛获省 级以上奖情况（须附原件或复印件）参加社会工作情况科研经历 和发表论文（须附成果复印件）申请人承诺、 签字本人已知晓学校本研贯通培养实施办法和细则中的全部条款，保证提交的申请表及材 料真实、准确和完整。若相关信息不真实，取消申请资格，由此产生的全部后果由申请者 本人承担。实施过程中如果自愿放弃本研贯通计划，将取消推免资格并退还已享受的全部 学业补贴并承担管理细则中的相应责任。申请人：年 月日备注:1 .“省级以上获奖情况”、“参加社会工作情况”、“科研经历”三栏中，均可另加附页。