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北京博爱医院药物临床试验机构伦理委员会偏离/违背方案报告表受理号（伦理办填写）：方案名称方案版本号 及日期知情同意书版本 号及日期主要研究者 及专业科室申办者偏离/违背 方案的情况研究纳入了不符合入排标准的受试者：口是 口否研究过程中，符合提前终止研究标准而没有让受试者退出：口是 口否给予受试者错误的治疗或不正确的剂量：口是 口否给予受试者方案禁用的合并用药：口是口否可能对受试者的权益、安全和健康造成显著影响的情况：口是 口否可能对研究的科学性产生显著影响的情况：口是 口否持续违背方案（不属于上述重大违背方案，但反复多次的违背方案）：口是口否研究者不配合监察/稽查：口是口否研究者对违规事件不予以纠正：口是口否其他：偏离/违背方案事件的详细描述（可另附页）：对偏离/违背方案采取的纠正措施（可另附页）：研究者签名：日期：报告人签名：日期：受理人签名：日期：