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1、开封市知识产权质押融资奖补项目申报书申报单位：（盖章）填报日期：年 月开封市市场监管局制填报说明四、担保机构填写信息担保费用万元费用发生时 间年月五、资产评估机构填写信息知识产权评估价值万元评估费用万元被评估知识 产权数量项其中：发明 专利项实用新型 专利项评估报告时间年月六、申报单位简况及质押融资服务业务开展情况七、信用自查情况“信用中国”或“信用中国（河南）”黑名单自查情况：1、 “信用中国”网址：；2、 “信用中国（河南）”网址：。经查询，申报单位（口是 口否）列入“信用中国”或“信用中国（河南）”失信被执行 人、重大税收违法案件当事人名单、政府采购严重违法失信行为记录名单。查询日期：年
2、月日。费用发生时间年月单 位 承 诺自2022年12月，本贷款项目已获得 （政 府部门名称）财政资金支持，支持金额 万元，支持时间为 年 月。（如有请填写，可另附页详细说明情况并盖章，如没有均填写无）申报书所填内容准确无误，所提交证明材料真实有效， 如有虚假自愿承担法律责任。单位负责人签字：（单位）盖章年 月 日审 核 意 见（单位）盖章年 月 日一、申报书内的各项内容，应实事求是，认真填写，表述 明确，字迹工整易辨，可以打印填表。二、申报书为A4纸，左侧装订成册。一式两份（加盖公章）。三、每份申报材料仅限填写一个质押融资项目。四、有关表格内容的说明1 .带“口”的请根据实际情况打V。2 .融
3、资方式中的“组合”指质押物不仅包括知识产权，还 包括土地、厂房、生产设备等其他资产；“第三方担保”指知 识产权做质押物的同时，还有第三方单位（机构）或个人提供 担保；采取多种融资方式的，可以多选。3 .资金使用成本=利息+担保费+评估费+保险费+其他费用 等。4 .每个企业一次仅限申报一年的知识产权质押贷款奖补， 同时归还利息支付凭证时间跨度不得超过一年。一、申报单位基本信息单位名称（章）地址联系人联系电话（手机）电子邮箱开户名称开户行银行账号单位性质口国有 民营口外资其他组织机构代码二、知识产权质押融资基本信息知识产权质押融资合同名称放款机构名称质押或质权登记号融资方式纯知识产权 口组合 口
4、第三方担保 口其他（请注明）总授信额度万元实际贷款金额万元年融资利率%利息总额万元一年期利息额（申报时间段）万元融资用途知识产权评估情况口有口无评估价值万元质押知识产权 评估值占总贷 款额的百分比%评估机构名评估报告时间年 月评估费用万元被评估知识产权 数量项其中：发明专利项实用新型专利项担保情况口有口无担保机构名担保费用万元保险情况口有口无保险机构名保险费用万元本贷款是否执行完 毕口是口否一年期利息、知识产权评估、担 保、保险等费用合计万元其中：申报时间段一年期利息费用万元其中：已产生知识产权评估、 担保、保险等费用万元本贷款期限年 月 至年 月本项目贷款利息、知识产权评估、担保、保险等费用
5、及其他费用汇总表（含时间、凭证号）费用名称发生时间（年月日）凭证号（以银行回单为 准）金额（元）（可续页）合计万元（小数点后四舍五入保留2位）三、质押融资所涉及到的知识产权情况知识产权数量、名称及证书编号。四、信用自查情况：“信用中国”或“信用中国（河南）”黑名单自查情况：1、 “信用中国”网址：；2、 “信用中国（河南）”网址：。经查询，申请单位（口是 否）列入“信用中国”或“信用中国（河南）”失 信被执行人、重大税收违法案件当事人名单、政府采购严重违法失信行为记录名单。 查询日期： 年 月 日。五、申报单位简况申报单位的创新和知识产权工作情况。六、融资项目简况项目基本情况，项目贷款及贷款使
6、用情况，项目完成后的效益（或预计效益）：新增就业、实 现的产值、实现的利税总额等。申 报 单 位 承 诺自2022年12月，本贷款项目已获得 （政府部门名称）财政资金支持，支持金额万元，支持时间为 年月。（如有请填写，可另附页详细说明情况并盖章，如没有 均填写无）申报书所填内容准确无误，所提交证明材料真实有效，如有虚 假自愿承担法律责任。单位负责人签字：（单位）盖章年 月 日初 审 意 见（单位）盖章年 月日审 核 意 见（单位）盖章年 月日开封市知识产权质押融资服务奖励项目申报书申报单位：（盖章）填报日期：年 月开封市市场监管局制填表说明、申报书内的各项内容，应实事求是，认真填写，表述明确，
7、字迹工整易辨，可以打印填表。二、申报书为A4纸，左侧装订成册。一式两份（加盖公章）。三、每份申报材料仅限填写一个质押融资服务项目。一、申报单位基本信息申报单位（单位公章）单位性质口保险机构口担保机构口资产评估机构口其他质押融资服务机构注册时间组织机构代码法定代表人联系电话单位地址及邮编法人证书登记的业务范围项目联系人职务手机电子邮箱开户名称银行账号开户行（全称）二、知识产权质押融资服务基本信息质押融资服务合同名称（保险、担保、知识产权评估、融资服务等）贷款所服务企业名称质押或质权登记号贷款银行名称贷款企业融资方式口纯知识产权 口组合 口第三方担保 口其他（请注明）贷款期限年 月至年 月贷款额度万元年融资利率%利息总额万元贷款合同号本单位就本贷款有无 获得其他部门财政资 金支持口有口无如有，财政资金支 持单位财政资金支持金额万元财政资金支持时间年月三、保险机构填写信息保险费用万元