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1、创新券兑现申请表(年度)兑现申请单位(签章):服务机构:服务名称:所在区县:填报日期:年 月 日填表声明与保证本单位在填写本申请书之前,已经完全了解有关申报通知规定, 保证遵守其中的全部内容,并自愿作出以下声明和保证:一、本申请资料仅为向乌鲁木齐市科技局申请乌鲁木齐市“红山 科技创新券”兑现的目的而提交,本单位清楚所有提交的材料均需审 核且不予退还,本单位已对所有申请资料自行备份留底。二、本单位提交的申请资料真实、准确、完整。本单位同意,乌 鲁木齐市科技局有权采取任何合法方式核实申请资料中信息的真实 性、准确性和完整性,一旦发现有虚假信息提供或者对表格的重点内 容填写不完全,申请书将自动作废,
2、本次申请无效,同时将依据相关 规定进行处罚。如因虚假填写或不完整填写行为而导致乌鲁木齐市科 技局或本单位产生任何纠纷或损失的,本单位将依法承担相应责任。三、本单位清楚并同意,本次申请提供的所有信息将向参与审核 的专家公开。法人代表(负责人)签名:单位公章申报单位概况申请单位(盖章)统一社会信用代码注册时间所属区县单位地址经营范围机构性质。企业。事业单位。民办非企。民间社团。政府批准的研发机构联系人联系方式邮箱合同信息创新服务合同名称合同编号申请兑现金额(万元)创新券编号发票金额发票日期发票号码项 目 完 成 情 况项目名称服务内容项目完成时间年 月年 月项目总投入(万元)主要成果知识产权情况申
3、请专利数项申请发明专利项授权专利数项授权发明专利项区(县)科技管理部门意见(签章)年 月 日专家组意见(签章)年 月 日会议审议意见(盖章)年 月 日授权委托书乌鲁木齐市科技局:兹委托 单位 同志(身份证号码: )负责办理我单位的乌鲁木齐市科技创新券(编号为)的兑现 工作,全权处理兑现工作中的有关事宜。请将兑现资金转入以下开户行账号内, 由此产生的一切经济责任和法律后果由我单位承担,与乌鲁木齐市科技局无关。 若有变动,我单位将以书面形式通知乌鲁木齐市科技局,如我单位未及时通知, 所造成的一切经济责任和法律后果由我单位承担。我单位接受资金,拨付的账户信息如下:开户名称:(电脑打印,不可手写)开户
4、行: (电脑打印,不可手写)开户行行号:(电脑打印,不可手写)账号:(电脑打印,不可手写)以上信息真实有效,并保证该项资金专款专用。特此证明!单位名称(公章):(电脑打印,不可手写)法人: 联系方式:单位地址:财务负责人: 联系方式:经办人:联系方式:单位名称(盖章):法人代表签字:年 月 日有关说明1、本申报书为申报乌鲁木齐市科技创新券兑现的文字依据。2、申报书各项内容必须如实填写,各栏目不得空缺,无内容时填“无”,单 位名称需填写全称。建议书规格统一使用A4纸,打印文字采用小四号宋体字。 申报书填写完毕,分别与相应的附件材料装订(书籍式装订)成册。3、统一社会信用代码:项目承担单位统一社会信用代码证上的标识代码;4、开户银行必须按银行规定的标准全称填写;5、项目完成时间:指“创新券兑现申请表”中所列项目实施时间;6、项目总投入(万元):指“创新券兑现申请表”中所列项目总投入经费;7、主要成果:指“创新券兑现申请表”中所列项目所产生的成果。