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1、 201*年医疗质量管理工作计划及实施方案 201*年医疗质量治理工作规划及实施方案 河池市第三人民医院 医疗质量治理工作规划及实施方案 （201*年度） 201*年是医院迎接等级医院复审的关键一年，在进一步提高医疗效劳质量的同时，确保医疗质量和医疗安全更显为重要，为此，结合我院的实际状况制定201*年医疗质量治理工作规划及实施方案如下。 一、指导思想 仔细贯彻落实党的“十八大精神”，深化医疗体制改革，提高医务人员职业道德素养，加强医疗质量与安全治理，标准医疗行为，确保医疗安全。 二、目标 进一步推行全面质量治理，建立任务明确职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，加强全体医务人员对医疗效
2、劳质量的责任心，严格执行法律、法规、部门规章制度以及诊疗标准、操作规程、常规；杜绝重大医疗事故发生和削减一般医疗纠纷投诉，使医疗质量治理根据PDCA环在不断持续改良中提升，促进医疗安全。 三、质量治理组织及考核组织机构 为从组织上确保医疗质量治理与持续改良的推动，健全和完善院、科二级医疗质量治理与持续改良的组织体系，保正医疗质量治理与持续改良工作的正常运行。（图：医院质量治理组织架构图） 四、分级治理及考核 1、分管院长组织职能部门和相关医疗质量治理组织定期（每季度）对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染等进展监视检查，重点检查医疗卫生法律、法规、规章制度和核心制度执行状况，评价检查考核结果
3、，提出改良意见及措施。 2、职能部门和医院质控科对全院质量执行实时监控，即定期或不定期深入临床科室进展质量检查，对查出的质量问题直接向相关科室反应，要求科室作出整改措施，对整改效果赐予评价，持续改良医疗质量。 3、各科室质控小组应每月对本科室医疗质量工作进展自查、总结，发觉问题做好记录并反应到当事人，每月组织科内争论质量治理方面存在的缺陷，共同查找缘由并整改，消退安全隐患，保证医疗安全。 4、各医疗质量治理委员会每年召开一次质量研讨会，解决质量治理过程中遇到的新问题，为增补质量治理相关制度、职责、考核标准作决策；总结季度质量状况，提出改良意见和建议，促进质量提升。 五、考核内容及详细实施方案
4、1、医疗核心制度落实每季度检查核心制度落实状况，要求医务人员在日常诊疗过程中仔细落实医疗核心制度，即：首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例争论制度、术前争论制度、死亡病例争论制度、危重病人抢救报告制度、会诊制度、查对制度、病历书写根本标准与治理制度、值班交接班制度、技术准入制度、手术分级治理制度、医患沟通制度、临床用血审核制度。 2、医疗安全教育与防范年内组织医务人员学习有关医疗法律法规及各项条例，举办医疗纠纷防范与处理讲座、培训2次，提高医务人员安全防范意识；仔细落实“患者安全十大目标”、手术患者安全核查制度、完善危重患者病情评估制度、落实医疗告知及危险值报告制度，确保病人安全。 3、加强
5、“三基三严”培训与考核医务人员的“三基”力量及“三严”作风与医疗安全亲密相关，协同医务部开展医、技、护人员诊疗技能、急救技能操作根本功的训练和考核，利用多渠道开展医学新知 识和新技术学习与沟通，不断提高医务人员“三基”理论学问和技能操作水平。 4、加强临床合理用药治理 （1）仔细落实处方、医嘱用药点评制度药剂科临床药学开展处方用药、医嘱用药分析、点评和评价，发觉存在问题准时与临床沟通改正，每月通报点评结果，重大问题在医院药讯上通报，促进合理用药。 （2）稳固和加强抗菌药物专项整治成效依据卫生部办公厅关于连续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫办医政发201*32号。在仔细总结我院2
6、01*年专项整治工作的根底上，根据卫办医政发201*32号及二级综合医院评审标准实施细则要求，今年我院在抗菌药物临床应用专项整治活动中到达以下指标值： 住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%， 抗菌药物使用强度力争掌握在每百人天40DDDs以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，住院患者手术预防使用抗菌药物时间掌握在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。 承受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%； 承受特别使用级
7、抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。 质控部门每季度运用医院信息化系统对门诊、住院和I类切口抗 菌药物临床应进展动态监测、评估和预警，对超标科室按专项整治活动方案予惩罚通报，并限期整改。 5、加强临床路径单病种质量治理依据卫生部下发的临床路径病种、二级综合医院评审标准实施细则中外科10个病种县医院版临床路径及河池市卫生局十五个单病种付费要求，各临床科室依据现在本科病种诊疗范围遴选出1-2个病种开展临床路径。符合进入临床路径标准的患者要求入组率50%，入组完成率70%。 科室临床路径单病种实施小组每月收集本科入路径病例数、住院天数、各项费用、变异例数、路径执行率等相关资
8、料，于每月10日前将上月入路病例数的相关资料上报医务部；医务部每季度组织临床路径单病种评价小组对全院临床路径单病种质量进展评价，分析、争论变异缘由，并提出处理措施，不断持续改良和提高临床路径与单病种质量治理。（详细方案详见临床路径与单病种质量治理实施方案） 6、加强病历质量治理依据卫生部及广西壮族自治区医疗机构病历书写标准与治理规定第三版要求，标准病历书写行为，加强病历内涵建立，提高病历质量。充分利用医院信息化治理系统对住院环节病历、终末病历质量进展实时监控，严抓三级查房制度落实，催促上级医师准时审签病历。 科主任、科室质控小组负责检查本科室病历完成状况，指导住院医师、试用期、实习期医师书写病
9、历。质控部门每月定期或不定期抽查病历质量，发觉问题准时反应到相应科室并催促整改，准时订正病历运行中的缺陷，提高终末病历内涵质量。 加强门诊病历质量治理仔细执行首诊负责制度，要求接诊医师具体询问病史，准时、标准书写门诊病历。门诊部主任每月监控门诊病历质量，有督查结果记录；质控部门每季度不定期抽查门诊病历质 量，对不合格门诊病历按河池市第三人民医院住院门诊病历治理规定（河市三医201*25号）予惩罚通报。 7、重点科室质量监控 （1）重症医学科（ICU）质量监控根据重症医学科专科建立和治理指南的要求，指导帮助科室完善各项制度、职责和操作流程，完善各种资料台帐登记本。催促核心制度落实，重点抓危重病人
10、的病历书写及值班、交接班记录，各种监护仪运行状况，医务人员各项诊疗技术和急救技能操作的标准和娴熟程度。 （2）急诊科质量监控保持急诊绿色通道畅通，仔细执行首诊负责制度，精确填写接诊病人相关信息资料和现场接诊状况，加强医患沟通，防范医疗纠纷。加强医务人员急救学问、技能操作培训与考核，要求达标率100%；保证各种急救设备、交通工具、通信设备正常运行。 六、质量治理效果评价及反应 医务部、质控科、院感科、保健科、护理部等职能部门每月、季将考核结果进展分析、提出整改意见，科室质控小组应依据整改意见制定整改措施，并上报相关部门。质控科负责汇总资料，并以月报、季报形式向临床、医技科室反应，各项医疗质量的检
11、查考核结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与中层干部选拔及留用挂钩；实行医疗质量单项拒绝，对不遵守诊疗标准而造成重大医疗责任事故的要追究当事人责任。 河池市第三人民医院医务部201*年1月30日 医疗指标值 1、法定传染病报告率100。 2、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100。3、手术安全核查率100%。 4、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特别检查、特别治疗履行患者告知率100。 5、入出院诊断符合率95。6、手术前后诊断符合率95。7、急危重症抢救胜利率80。8、治愈好转率90。 9、清洁手术切口甲级愈合率97。10、清洁手术切口感染率1.5。11、医院
12、感染率10。 12、院内急会诊到位时间10分钟。13、急救物品完好率100。 14、CT、MRI、大型X光机（CR、DR）检查阳性率70%15、甲级（合格）病历率90。16、处方合格率95。17、成分输血比例85。18、输血适应症合格率90。19、平均住院日15。 20、择期手术患者术前平均住院日3天。21、病床使用率8593%。 22、药品收入占医疗总收入比例45。23、根底护理合格率90。24、危重患者护理合格率90。25、医疗器械消毒灭菌合格率100。26、已出院患者对医疗效劳满足度90。 扩展阅读：医疗质量治理委员会工作规划 医院201*年医疗质量治理委员会工作规划 201*年医院工作
13、的重点是连续连接上一年度的医疗质量治理的势头，加大对诊疗标准、病历书写、知情告知、急救技能和效劳态度的培训、监视和检查，根据以上的规划，医疗质量治理委员会将制定一系列的实施方案。 1、检查和指导各科室质控小组制定切实可行的医疗质量治理方案及工作制度。落实医疗质量治理目标、规划、效果评价方案及奖惩措施。连续实施住院病历奖惩细则，奖优罚劣，落实医疗质量责任追究制。医疗质量检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项拒绝。针对今年门诊病历检查中，特殊是五官科的门诊病历、处方、知情告知制度的明显缺陷，医疗质量治理委员会规划今年制定门诊
14、病历书写奖惩罚法、知情告知制定等进展强制治理；联合药事治理委员会对门诊处方加强质控，特殊是抗菌素应用和帮助用药的标准化治理。 2、按时完成每季度一次的医院医疗质量考核与评价，考核与评价结果由医疗质量治理职能组织以书面形式提交医疗质量治理委员会季度例会。 3、修订全院“三基”培训规划，定期对各类医务人员进展“三基”、“三严”的培训，今年规划集中组织一次全院性的“三基”考试。4、组织全院学习医疗法律法规、规章制度、诊疗常规、标准预防与手卫生标准、传染病防控、医院感染防控和诊断标准等。5、全年对科室质控小组组进步行考核。（年末进展）6、依据医院人员变动状况，准时调整医疗质量治理委员会成员，成立医院医
15、疗质量检查小组，负责医疗组、医技组、药剂组的医疗质量监视考核工作。7、每季度由业务院长主持召开一次委员会全体会议，评价医疗质量治理措施及效果分析，争论存在的问题，沟通质量治理阅历，争论、制定整改规划及措施。遇有特别状况随时召开，研讨问题，总结工作。8、依据病历书写根本标准和医院评审的要求，结合我院实际，修订本院病历书写标准各科治理质量检评标准和质控标准、并组织实施和催促落实。规划实行电子病历，制定电子病历书写暂行规定，按规定组织落实。详细设想：时间1-3月1-6月3-6月内容抗菌药物、帮助药物使用整治加大住院病历质控加大门诊病历、处方、知情告知制度的治理时间7-8月8-9月10月内容三基训练急救技能训练急救技能考试，尽量组织技能竞赛5-6月 制定门诊病历、处方、知情告知的奖惩细则11-12月院感培训医院医务科 医院医疗质量治理委员会201*年10月30日 友情提示：本文中关于201*年医疗质量治理工作规划及实施方案给出的范例仅供您参考拓展思维使用，201*年医疗质量治理工作规划及实施方案：该篇文章建议您自主创作。