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1、甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 定定 义义o简称甲亢，是由多种病因导致甲状腺激素合成、分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。o典型表现为甲状腺激素分泌过多症候群、布满性甲状腺肿大和眼征。病因和发病机制病因和发病机制o病因简单，最常见的是Graves病布满性毒性甲状腺肿o发病机制：自身免疫性疾病。o遗传易感o 感 染 诱发免疫功能紊乱 产生自身抗体o精神创伤 o促甲状腺激素受体抗体TRAb TRAb与TSH受体结合 oT3、T4合成、分泌增加 导致Graves病o 甲状腺素分泌过多的高代谢症候群、甲状腺肿大下丘脑垂体甲状腺轴下丘脑垂体甲状腺轴 下
2、丘脑 TRH促甲状腺激素释放激素-+垂体 TSH 促甲状腺激素-+甲状腺 T4 rT3 T3临床表现临床表现o甲状腺激素分泌过多症候群甲状腺激素分泌过多症候群o甲状腺肿大甲状腺肿大o眼征眼征 甲状腺激素分泌过多症候群甲状腺激素分泌过多症候群o高代谢症候群：高代谢症候群：o1产热增加，散热增多：怕热、多汗、产热增加，散热增多：怕热、多汗、皮肤暖湿、低热皮肤暖湿、低热o2糖的吸取、利用和糖原分解加速：糖糖的吸取、利用和糖原分解加速：糖耐量减低、血糖上升耐量减低、血糖上升o3脂肪、胆固醇代谢加快：血胆固醇降脂肪、胆固醇代谢加快：血胆固醇降低低o4蛋白质分解增加：体重下降蛋白质分解增加：体重下降o精神
3、、神经系统：精神、神经系统：o 兴奋、急躁易怒、留意力不集中、失眠、兴奋、急躁易怒、留意力不集中、失眠、焦虑或烦躁、有时焦虑或烦躁、有时o 消失幻觉、多言好动、手震颤、腱反射消失幻觉、多言好动、手震颤、腱反射亢进亢进甲状腺激素分泌过多症候群甲状腺激素分泌过多症候群o心血管系统：甲亢性心脏病心血管系统：甲亢性心脏病o 病症：心慌、胸闷、气短，活动后加重。病症：心慌、胸闷、气短，活动后加重。o 体征：心动过速：体征：心动过速：100120次次/分，休息分，休息和睡眠时仍快；和睡眠时仍快；o 心律失常：房早、房颤常见；心律失常：房早、房颤常见；o 心尖区心尖区S1亢进，闻及亢进，闻及12级收缩期杂级
4、收缩期杂音；音；o 收缩压上升、舒张压降低、脉压差增收缩压上升、舒张压降低、脉压差增大；大；o 心脏扩大、心力衰竭。心脏扩大、心力衰竭。甲状腺激素分泌过多症候群甲状腺激素分泌过多症候群o消化系统：消化系统：o 食欲亢进、多食易饥、大便次数增多、消食欲亢进、多食易饥、大便次数增多、消瘦瘦o肌肉骨骼系统：甲亢性肌病肌肉骨骼系统：甲亢性肌病o 肌无力、肌肉萎缩、消瘦、周期性瘫痪肌无力、肌肉萎缩、消瘦、周期性瘫痪o其他：其他：o 月经削减、闭经，阳痿，粘液性水肿，月经削减、闭经，阳痿，粘液性水肿，白细胞总数偏低、紫癜白细胞总数偏低、紫癜甲状腺肿大甲状腺肿大o特点：布满性、对称特点：布满性、对称性肿大，
5、质软、无压性肿大，质软、无压痛、随吞咽上下移动、痛、随吞咽上下移动、可触及震颤、闻及血可触及震颤、闻及血管杂音。管杂音。眼眼 征征o分为单纯性良性突眼和浸润性恶性突眼。分为单纯性良性突眼和浸润性恶性突眼。单纯性突眼：多为双侧对称性单纯性突眼：多为双侧对称性o眼球前突眼球前突18mmo 眼裂增宽，少瞬和凝视眼裂增宽，少瞬和凝视(Darymple征征)o 眼球内聚欠佳眼球内聚欠佳Mobius征征o 下看时上眼睑不能随眼球下落下看时上眼睑不能随眼球下落o Von Crsefe征征o 上看时前额皮不能皱起上看时前额皮不能皱起Joffroy征征浸润性突眼o眼球高度突出，活动受限，不对称眼球高度突出，活动
6、受限，不对称o 眼睑肿胀不能闭合，严峻者眼球固定，眼睑肿胀不能闭合，严峻者眼球固定，o 畏光流泪、复视、斜视、眼部胀痛刺痛畏光流泪、复视、斜视、眼部胀痛刺痛o 视力下降，视野缩小视力下降，视野缩小o 角膜外露、溃疡或全眼球炎角膜外露、溃疡或全眼球炎失明失明特殊临床表现特殊临床表现o甲状腺危象：甲状腺危象：o 发病机理：甲状腺激素合成及分泌快速增加发病机理：甲状腺激素合成及分泌快速增加o 诱诱 因：感染、手术、精神创伤、过度劳累等应因：感染、手术、精神创伤、过度劳累等应激状态激状态o 表表 现：原有病症加剧的根底上，伴高热、恶心现：原有病症加剧的根底上，伴高热、恶心呕吐、腹泻、心呕吐、腹泻、心o
7、 率快、严峻心律失常、心衰、烦躁担忧、率快、严峻心律失常、心衰、烦躁担忧、大汗淋漓、大汗淋漓、o 休克、昏迷休克、昏迷o 试验室检查：外周血白细胞及血清试验室检查：外周血白细胞及血清T3明显增加，明显增加，或有肝肾功能特别或有肝肾功能特别o甲状腺功能亢进性心脏病甲状腺功能亢进性心脏病o冷淡型甲状腺功能亢进症冷淡型甲状腺功能亢进症 多见于老年人，多见于老年人，起病隐袭，病症不起病隐袭，病症不 典型，长期不能准时诊典型，长期不能准时诊治，易发生治，易发生 甲状腺危象。甲状腺危象。o妊娠期甲状腺功能亢进妊娠期甲状腺功能亢进 妊娠合并甲亢妊娠合并甲亢 HCG相关性甲亢相关性甲亢o、胫前粘液性水肿、胫前
8、粘液性水肿 属自属自身免疫性病变。多见于胫身免疫性病变。多见于胫骨前下骨前下1/3部位，皮损对部位，皮损对称，皮肤增厚、变粗，伴称，皮肤增厚、变粗，伴突起不平斑块，感觉过敏突起不平斑块，感觉过敏 或减退，痒感，后期呈橘或减退，痒感，后期呈橘皮样或树皮样。皮样或树皮样。试验室检查试验室检查促甲状腺激素促甲状腺激素TSH：诊断甲亢最主要的指标。：诊断甲亢最主要的指标。甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体TRAb：阳性：阳性 促甲状腺激素释放激素促甲状腺激素释放激素TRH兴奋试验：兴奋试验：甲状腺原摄甲状腺原摄131I率：率：甲亢时：甲亢时：3小时、小时、24小时明显上升，顶峰提前小时明显上升，顶峰提前T3
9、抑制试验：抑制试验：甲状腺自身抗体测定甲状腺自身抗体测定影象学影象学 诊诊 断断o病史病史o 家族史，或精神创伤、感染、外伤、手术、家族史，或精神创伤、感染、外伤、手术、过度劳过度劳o 累等外伤累等外伤o临床表现临床表现o 高代谢症候群、布满性甲状腺肿伴或不伴血高代谢症候群、布满性甲状腺肿伴或不伴血管杂音和眼征管杂音和眼征o试验室检查试验室检查o 血清血清FT4、FT3上升，上升，TSH下降，下降，TRAb阳性。阳性。治治 疗疗o一般治疗一般治疗 休息、养分饮食、心情安定休息、养分饮食、心情安定 避开含碘丰富食物。避开含碘丰富食物。o甲亢治疗甲亢治疗 抗甲状腺药物及帮助药物抗甲状腺药物及帮助药
10、物 放射性放射性131I 手术治疗手术治疗抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗o常用药物：常用药：硫脲类常用药物：常用药：硫脲类 咪唑类咪唑类o 甲硫氧嘧啶甲硫氧嘧啶MTUo 丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶PTUo 甲硫咪唑他巴唑甲硫咪唑他巴唑 MMo 卡比马唑甲亢平卡比马唑甲亢平 CMZo作用机制：作用机制：o (1)抑制甲状腺激素合成抑制甲状腺激素合成o (2)PTU可抑制外周可抑制外周T4转变为转变为T3 抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗o适应证：适应证：(1)病情轻，甲状腺轻、中度肿大者；病情轻，甲状腺轻、中度肿大者；(2)25岁、中度甲亢 2不能使用抗甲亢药物或治疗无效或治疗后复发 3不宜手术或术
11、后复发 4高功能性甲状腺瘤及结节o禁忌证1年龄20岁o 2妊娠、哺乳期妇女o 3严峻心、肝、肾功能不全，活动性肺结核o 4)活动性浸润性突眼o 5甲状腺危象o 6白细胞、中性粒细胞削减者手术治疗手术治疗o适应症：o1中、重度甲亢，服药无效或复发或不愿长期服药o2甲状腺显著肿大，压迫邻近器官o3胸骨后甲状腺肿伴甲亢o4结节性甲状腺肿伴甲亢o禁忌症：o1较重或较快的浸润性突眼o2合并心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术o3妊娠中晚期o4手术后复发甲状腺危象的处理甲状腺危象的处理 o快速削减甲状腺激素合成和释放：快速削减甲状腺激素合成和释放：大量抗甲状腺药物：丙基大量抗甲状腺药物：丙基硫氧嘧啶硫氧嘧啶
12、无机碘溶液无机碘溶液 o快速阻挡儿茶酚胺释放，降低组织对甲状腺激素的反响：快速阻挡儿茶酚胺释放，降低组织对甲状腺激素的反响：受受体阻滞剂普萘洛尔体阻滞剂普萘洛尔 o糖皮质激素的应用：氢化可的松糖皮质激素的应用：氢化可的松 o去除诱因：有感染者用抗生素。去除诱因：有感染者用抗生素。o支持和对症处理：支持和对症处理：给氧；给氧；赐予大量维生素尤其是赐予大量维生素尤其是B B族；族；物物理降温及药物降温理降温及药物降温(可用氯丙嗪可用氯丙嗪)；订正水、电解质紊乱、心订正水、电解质紊乱、心力衰竭、休克等。力衰竭、休克等。浸润型突眼的防治浸润型突眼的防治o1夜间高枕卧位夜间高枕卧位 限盐利尿限盐利尿o2免疫抑制剂免疫抑制剂o3掌握高代谢病症掌握高代谢病症o4球后放射治疗球后放射治疗o5L-T4与抗甲状腺药合用与抗甲状腺药合用妊娠甲亢的治疗妊娠甲亢的治疗o1、妊娠全程ADT治疗，首选PTUo2、手术治疗妊娠早期经PTU掌握病症后妊娠中期可行甲状腺次全切o哺乳期PTU300mg/d对婴儿安全o妊娠期急用放射碘甲亢性心脏病的治疗甲亢性心脏病的治疗o首选放射碘首选放射碘o受体阻滞剂受体阻滞剂40-60mg q6-8h 。