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1、2022年公立医院综合改革工作自查报告2022年公立医院综合改革工作自查报告 本文关键词：自查，改革，医院，报告，综合2022年公立医院综合改革工作自查报告 本文简介：泸州市龙马潭区中医医院关于2022年公立医院综合改革工作自查报告2022年12月1日我院作为泸州市首家启动医改试点单位，2022年9月我院作为泸州市首家启动“取消以药补医”医改试点单位，迄今为止医改工作已5年。2022年，我院以管理体制、运行机制、服务价格调整、人事薪酬、医保支付等为重点，全面推开综2022年公立医院综合改革工作自查报告 本文内容：泸州市龙马潭区中医医院关于2022年公立医院综合改革工作自查报告2022年12月1
2、日我院作为泸州市首家启动医改试点单位，2022年9月我院作为泸州市首家启动“取消以药补医”医改试点单位，迄今为止医改工作已5年。2022年，我院以管理体制、运行机制、服务价格调整、人事薪酬、医保支付等为重点，全面推开综合改革，根据泸州市推动县级公立医院综合改革实施看法（20222号）文件精神，依据区卫计局泸州市龙马潭区推动县级公立医院综合改革实施看法的有关标准，进行了逐条自查，在“取消以药补医”、“分级诊疗”、“提升服务实力”、“病员满足度提升”等方面取得了显著成效，为了更好地推动下一步医改工作，现将关于2022年公立医院综合改革工作自查从九个方面报告如下：一、深化管理体制改革1、建立科学的县
3、级公立医院绩效考核制度依据国家关于医疗卫朝气构绩效评价的指导性文件，以公益性质和运行绩效为核心，突出二级甲等中医医院公益性服务功能、合理用药、均次费用限制、运行效率和社会满足度等考核指标，制定了医院绩效考核方案。在绩效安排上向临床一线科室、关键岗位（含职能部门）、重点科室倾斜，制定了岗位工作基量，将服务人次转化为服务工作量计算绩效，未干脆将绩效与医务人员的创收挂钩，此举充分调动了医务人员的工作主动性，推动了医德医风建设。对绩效安排方案正在进行优化，逐步引入第三方评估，达到提升考核的客观公正性。每月进行考核，考核结果全院通报，绩效奖发放公开，实行绩效奖发放确认制。2、健全县级公立医院内部管理制度
4、逐步完善医院内部决策和制约机制，实行重大决策、重要干部任免、重大项目实施、大额资金运用集体探讨，院办记录在案，形成医院文件下发执行并上报区卫计局备案，发挥党支部的政治核心作用和职工代表大会的民主监督作用。医院加强了财务会计管理，每月接收区卫计局财务科的督导检查，逐步规范化了成本核算和成本管理。医院成立了质控办，帮助医务科、护理部加强了医疗质量管理与限制，每月接收区卫计局医政股医疗质量监督检查，对发觉问题即时整改或专题探讨整改，逐步规范了临床检查、诊断、治疗、运用药物和植（介）入类医疗器械行为，落实了医疗质量平安的核心制度和基本规范，对病历书写、查房、疑难病例和死亡病例探讨、手术平安管理和急诊抢
5、救等进行重点管理，医务科、护理部每日深化临床科室进行环节质量限制督导，分管院领导每周一次，院长每月一次，全年度共查房220次，基本达到医疗质量限制监督全覆盖。进一步优化了医院服务流程，医院导医标识显著明白，便利了病人，有效改善医院服务，主动推行妇产科、名医专家预约诊疗服务，全年预约门诊3000人次，优质护理服务覆盖7个病区，覆盖率101%，医务科支配了郭雄医师作为专职便民门诊医师，开设了泸州市首家、全省第三家的戒烟门诊，创建了无烟医院。医保办为医保居保病人进行基本医疗保障费用即时结算，在医院门诊大厅LED显示屏、各病区走廊、门诊部走廊等显著地方公示了收费项目，住院部实行了一日费用清单发放制。由
6、护理部开展患者满足度调查和出院患者回访活动，仔细倾听群众看法，刚好解决群众反映的突出问题，全年开展满足度调查356人次，满足度92.5%，出院病员回访6730人次，回访率91%，满足度93%。泸州市司法局派驻我院人民调解员1名，全年度共调解4次，调解胜利率101%并全部经人民法院免费司法确认，制作了法院调解书。“三重一大”详细做法：对重大决策、重大项目、重大人事、重大资金的运用方面都进行充分的调研，充分征集广阔干部职工看法和建议，并召开职工代表大会，让职工主动参加到医院民主管理中来，医院职工主动为医院发展献计献策，2022年至今，召开职工代表大会12次，分别对医院绩效安排方案、工资改革、大型医
7、疗设备购置、医院职能科室、临床医技科室主任和护士长竞聘、ICU、血液透析中心、窥镜中心、检验中心、放射中心建设等进行仔细的审议和确定。主动开展党支部和群团活动，定期收集和听取职工的看法与建议，定期实行院务公开，通过医院简报群、医院网站、医院职工大会、中干会等层面公开医院的重大事项，充分发挥党支部的政治核心作用，让全院职工都来主动关切医院发展。二、深化补偿机制改革1、取消以药补医2022年9月我院被确定为四川省27家首批取消“以药补医”试点县级医院，于2022年1月1日实施西成药、中成药零利润，政策性亏损以调整医事服务收费和政府补助两个渠道赐予补偿，2022年至2022年各级财政对医院的投入已足
8、额落实到位，每年财政补助为63.45万元，三年共计190.35万元。2、医疗服务价格医院依据“总量限制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，经上级政府部门批准，取消药品加成导致的政策性亏损，亏损73%通过上调部分医疗服务项目价格（包括三项：门诊诊查费（中医辨证论治费）上调6元、住院诊查费（中医辨证论治费）上调9元、1/2/3级护理费上调9元）补偿；亏损20%根据省级财政1元/人，市级财政1元/人，区级财政补足余额补偿；医院自己消化余下10%亏损的方式解决。体现了医务人员技术劳务价值，综合考虑到了取消药品加成、医保支付实力、群众就医负担以及龙马潭区经济社会发展水同等因素，逐步理顺医疗服务比价关
9、系。进一步合理提高了诊疗、手术、护理、床位和中医服务等项目价格，降低药品和高值医用耗材价格，降低大型医用设备检查和治疗价格。激励了临床医务人员通过供应优质服务获得合理收入。价格调整政策与医保支付政策相互连接。3、政府投入我院是龙马潭区人民政府主办，区人民政府建立常态化的经费补助制度，2022年购买设备11台，价值27.56万元；2022年购买设备25台，价值163.88万元，购买病床90套（含床头柜等），价值9.1万元；2022年购买设备27台，价值57.16万元；2022年4月13日省级补助到账28.2万元。落实对县级公立医院符合规划的基本建设及大型设备购置、重点学科发展、人才培育、符合国家
10、规定的离退休人员费用、政策性亏损、担当公共卫生任务和紧急救治、对口支援等政府投入政策。落实对中医的投入倾斜政策。（财务科未完成）三、完善药品供应保障制度1药品选购医院运用的药品全部通过省医药集中选购平台选购。坚持质量优先、价格合理原则，实行量价挂钩、双信封制、招采合一的省级集中招标选购模式，实现了基本药物与非基本药物选购机制相连接。优先配备运用基本药物和常用低价非基本药物，提高了基本药物和常用低价非基本药物运用比例。坚持公开透亮、公允竞争，推动高值医用耗材网上阳光选购，高值医用耗材生产经营企业必需通过了省医药集中选购平台开展网上交易。在保证质量的前提下，优先选购国产创新药品、四川造药品、高值医
11、用耗材和器械，对已纳入选购平台的泸州造药品、耗材和器械优先选购。2保障药品供应措施药品配送由中标企业配送，削减流通环节，规范流通秩序。逐步完善了低价、短缺药品的供应保障机制。建立药品选购供应管理制度药品储存管理制度药品效期管理制度等相关管理制度，加强了药品储存管理，改善药品储存保管条件，防止贮藏不当影响药品质量，保障了人民群众用药平安有效。3建立严格的诚信记录和市场清退制度加强了药品集中选购及配送工作的监督管理，建立了不良记录。制定了对选购中供应虚假证明文件，蓄意抬高价格或恶意压低价格，中标后拒不签订合同，供应质量不达标药品，未按合同规定刚好配送供货的等相关管理备案制度；制定了选购机构向医院和
12、个人进行贿赂或变相贿赂的单位和个人应对惩罚措施，形成了制度，其中涉嫌违法的移交司法部门处理。四、改革医保支付制度1医保支付方式我院有效落实了市区医保局职工医保、居民医保的相关政策，实施总费限制、报销费用后付制，医院实施了均次费控费措施，由于医保局制定的均次费与我院收治病种的实力不完全匹配，重点体现在居民医保，医院结合实际，加强了监管，对均次费超标部分，一是合理超标，医院担当80%，科室担当20%，不合理超标，科室全部担当等措施，并与医德医风考评有机挂钩，例如：居保总费限制对我院省重点骨伤科不科学，医院就要担当超标部分的80%，我院内部正在探究按病种付费、强推临床路径等科学的举措，有效避开了“小
13、病大养”及套取医保基金等犯罪行为的发生。目前我院考核临床路径25个，要求骨伤科、妇产科、肝胆腔镜外科收治病员101%入径，我院将临床路径作为按病种付费及有效提升医疗质量管理切入点，达到有效控费和提升医疗质量之目的。2监督管理医保局每月对我院进行了目标考核，对超额部分对我院已进行了扣钱惩罚，我院医务科、护理部、质控办、药剂科等相关部门加强了对基本医保书目外药品运用率、运用量和销售金额居前列药品（高值耗材）、药占比、次均费用、参保人员负担水平、住院率、平均住院日、复诊率、人次人头比、转诊转院率、手术和择期手术率等指标的监控，每月通报1次，目前已出质控简报11期。五、深化人事安排制度改革（一）合理核
14、定编制1、医院现有人员编制是根据区龙马潭区编办下发的人员编制数核定的标准，核定编制为160人。医院目前编制床位250张，开放床位250张，领导职数4人，占编124人，非占编排130人，卫技人员218人（其中11人新入职员工未取得从业资质），工勤人员36人。2、编制管理方法、存在问题及建议。根据医疗机构设置规划中二级综合医院，床位编制为101-4101张，每床至少应配备0.88名卫技人员，床护比为1：0.6，现目前我院人员编制数少，中高级职称职数少，护理人员不能解决正式编制，这些问题都导致医院人才流失较多，留不住人才，不利于医院发展，建议增加医院编制，解决护理人员编制，便于人才的引进和人员队伍的
15、稳定。（二）人事制度改革1.聘用制度医院在用人方面具有肯定的自主权，实行人员公开聘请。医院制定泸州市龙马潭区中医医院岗位设置方案，坚持按需设岗，按岗聘用，2022年至今分别开展了职能科室、临床科室主任、护士长的竞聘上岗工作，实行行政后勤人员的优化组合，部分行政后勤社会化。选拔思想上主动进步，年轻有为的优秀人员担当中层干部。合理引进人才和聘用人员，依据医院业务发展的须要，各科室拟定用人申请安排，上报分管领导审核后交医院人事科统筹支配，经医院院办公会探讨确定后进行公开聘请，保证按岗按需用人进人的用人运用管理。2.人事管理医院主动探究人事制度改革，逐步规范和完善人事管理，建立健全人事管理制度，制定泸
16、州市龙马潭区中医医院人才引进管理方法、泸州市龙马潭区中医医院非占编人员管理方法，我院现有编制人员124人，聘请人员130人，所占比例约为1：108，实行同工同酬，所以在收入、养老、福利待遇上无太大区分，2022年试行对非占编人员购买了住房公积金。医院制定人才引进管理方法，对引进的中高级人才，供应优先晋升晋职的机会，增加工资待遇。3、取得成效我院通过制定规范的用人制度、人才引进管理方法、岗位设置方案等制度，实行科学合理的管理，充分调动全体员工的主动性和创建性。（三）安排制度改革1.安排制度改革的做法及存在问题我院内设机构分为行政后勤科室和临床医技科室，行政后勤科室有院办、医务科、质控办、护理部、
17、公共卫生科、财务科、后勤保障科；临床医技科室有门诊部、急诊科、内一科、内二科、内三科、骨伤科、针灸科、外科、检验科、功能科、放射科、手术室、供应室、中药房、西药房、健康体检科、治未病科等科室。行政后勤科室综合功能较多，多头管理，存在执行力不足；临床医技科室发展建设不能满意人民日益增长的健康需求。2、绩效考核我院对医务人员的绩效考核，行政后勤人员实行平均奖制度，其依据是工龄和院龄、以及特定的岗位，实行定员定编定岗，并确定各岗位的安排系数；对临床科室实行绩效安排，将目标考核与绩效收入相结合，绩效安排向临床一线、医技部门和重点岗位进行倾斜。医院占编职工的工资总额是由当地人社部门根据实有编制员工数档案
18、工资总额的40%进行划拔，其余档案工资和绩效工资由医院自主创收。医院医务人员平均工资收入水平低于当地事业单位平均工资水平。薪酬建议：政府应增加对卫生行业投入，担当主体责任。六、加强医院管理1优化内部运行管理逐步健全医院内部决策执行机制。完善以平安、质量和效率为中心的管理制度，加强成本核算，建立健全成本责任制度，强化成本限制意识。执行了医院财务会计制度，正在探究实行总会计师制。逐步健全财务分析和报告制度，对医院经济运行和财务活动实施会计监督，加强经济运行分析与监测、国有资产管理等工作。逐步健全了内部限制制度，建立健全医院财务审计和医院院长经济责任审计制度。实施院务公开，发挥了职工代表大会的作用，
19、加强民主决策，推动民主管理。我院详细开展了比照二甲医院各项指标，结合“党的群众路途实践教化活动”、“三好一满足”活动，以及主管部门下达的各项目标，修改和完善了相关制度，把医疗服务质量及患者平安作为首要任务，仔细加强医院内部管理，深化推动想病人所想，及病人所及的服务理念。2022年修订和编制了医院规章制度、制定员工手册、核心价值读本、医院缺陷管理方法，全院职工的学习分别开展医院执行力、医院精细化管理、标杆窗口服务、员工手册、医院服务礼仪的学习，统一职工的相识，增加职工的凝合力，增加职工成本意识。领先在全区卫生系统开展缺陷管理，每月定期召开缺陷管理委员会，对不良事务进行指责教化和处置，对好人好事进
20、行表扬和表彰，逐步规范职工的行为，树立医院正气，打造风清气正的医院。2022年至2022年，处理缺陷事务38件，表扬好人好事62件。2、规范医疗服务行为逐步完善医院用药管理、处方审核制度，加强抗菌药物临床应用管理，促进合理用药，保障临床用药平安、经济、有效。每月召开1次药事管理委员会，通报用药排名前10位的药物、前10位的抗菌素及前10位的中成药，进行处方点评，对明显不合理用药由纪检书记进行约谈，并将相应状况进行全院通报，目前已出简报11期，抗菌素运用已达标。医院成立了临床路径管理领导组，由院长任组长，有效推动了临床路径的实施，进一步规范了医务人员的“时间节点行为”诊疗规范管理，提高了临床疗效
21、，每月召开1次医学装备委员会，会上对购买设备、医用高值耗材运用状况进行通报分析，共召开11次会议，加强了对高值医用耗材运用管理，加大对异样、高额医疗费用的预警和分析。行风建设由医院纪检办牵头，专职纪检书记亲自抓，促进了依法执业、廉洁行医。强化问责制，详细做法：医院制定各类人员服务规范，并进行培训与学习，逐步形成医院的特色服务，开展优质护理服务全覆盖，落实首诊首问负责制，对老年人、残疾人、现役军人实行优先就诊服务，规范服务用语，打造标杆窗口服务，转变医院服务形象，供应温馨服务。实行院科两级管理，开展目标责任制管理，医院与各科室签定了综合目标管理责任书、党风廉政建设目标责任书、消防平安目标责任书，
22、做到目标责任落实到人。加强党风廉政建设，对全院职工开展医德医风教化学习，进行风险查找和警示教化，下发三早三卡，对重点岗位、重点人员实行集体和个别约谈，对严峻违犯医院规章制度人员实行诫免谈话，下发橙色警示卡，从制度上逐步规范医院服务质量。创新开展对高值耗材供应商和药品供货商集体召开廉政风险座谈会，签定了廉洁供货协议和质量保证书。七、提升服务实力1、加强人才队伍建设建立健全了我院人才培育制度，落实了住院医师规范化培育安排。探讨制定引进经住院医师规范化培训合格的医师和医学类探讨生到我院就业的实惠政策。2022年外送进修医师14人，涉及儿科、肾病科、脾胃病科、脊柱关节外科、胆道镜、康复科、治未病科、老
23、年病科、心脑血管病科、难受科腔镜泌尿外科；护理10人，涉及重症医学、血液净化、心内、急诊科、助产。举办市级继教项目12次；国家远程中医相宜技术48次，继教覆盖率101%，据不完全统计全年共计参与继教人次为12000。经批准可在县级公立医院设立专科特设岗位引进急需高层次人才，并按规定赐予合理补助。引进经规培住院医师2人，经区卫计局批准，引进高级人才1人（曾宗焱主任医师），每月赐予了住房补助。2、推动信息化建设依据四川省中医药管理局关于开展2022年中医数字化诊疗平台建设项目申报工作的通知（川中医药办发【2022】38号）文件精神，我院确定为2022年中医数字化诊疗平台建设项目实施单位，于2022
24、年12月我院启动信息化建设，自筹资金37万元已完成了机房建设，2022年省财政划拨101万元、市财政划拔50万元、区财政划拔16万元。我院已选购软件设备共计300万元，其中包括全院网络改造、网络设备、服务器、存储、中医智能门诊医生工作站、医院信息软件等。目前已完成了中心机房和医院内部的网络改造工作，网络设施已全部到位，235万的软件、机房设备的安装、上线工作正在进行。3、学科建设为了提升服务实力，医院加大了二级学科建设力度，在门诊二楼新开了名老中医专科门诊，一楼新开了肺病科、脾胃病科、肾病科、心脑血管病科等专科门诊，门诊二楼新开了戒烟门诊、门诊三楼开设了治未病科门诊，由专科门诊的开诊倒逼各专科
25、加强人才队伍建设。学科建设亮点：1、针灸科在省、市、区残联的帮助下，胜利增挂了脑瘫儿康复中心，收治脑瘫儿童覆盖古蔺、叙永县、江阳区、龙马潭区，并获得了“四川省贫困脑瘫儿童康复定点医疗机构”牌子；2、脑外科手术零突破，目前由邱杨主刀，已胜利开展10例硬膜外钻孔减压术并获得病员及家属的好评；3、骨伤科梅明江进修返院后胜利独立开展脊柱手术零突破；4、外科曾宗焱胜利开展膈疝手术，我院胸腹联合切口入路手术零突破；5、外科夏科焱进修返院开展了中心静脉置管测压术、3升袋养分液临床运用，实现医院独立操作零突破。6、脾胃病科许邦应经胃镜胜利取出食管下段异物，我院经胃镜取出异物零突破；7、强化职工对学科建设的知情
26、权：2022年医务科印发相关医务工作简报76期。八、加强上下联动1医疗资源纵向流淌（1）上联：我院与川医大附属中医医院合作，加入了泸州市中医医疗集团，与川医大附一院、泸州市中医医院形成对口帮扶单位，与市人医、市妇幼形成双向转诊协作单位。（2）下联：我院与双加镇卫生院、安静卫生院、胡市中心卫生院、小市社区卫生服务中心形成对口帮扶单位。形成了对口帮扶单位医院，实行按需求进行帮扶。2分级诊疗医院成立了分级诊疗领导组，设立了双向转诊办公室，双向转诊绿色通道建在急诊科，制定了上转与下转流程。2022年上转140人，正在根据上级制定的分级诊疗的标准，制定适合我院的上转病种和下转病种。正在完善区外转诊和备案
27、制度。九、强化医疗服务监管1、发挥社会监督和行业自律作用医院定期公开财务状况、绩效考核、质量平安、事业单位法人年度报告等信息。建立完善医务人员管理信息系统和考核档案，记录医务人员各项基本信息、年度考核结果以及违规状况等。建立社会监督评价体系，充分听取了社会各方面看法。改革完善医疗质量、技术、平安和服务评估认证制度。正在探究建立第三方评价机制，全面、客观地评价医疗质量、服务看法、行风建设等。我院详细做法：（1）制定了院务公开实施方案和院务公开管理制度，规定了公开内容、频率、对象，定期对财务状况、绩效考核、质量平安等信息进行了公开，制定了人事科工作制度，加强了医务人员管理系统和考核档案的管理，照实
28、完整记录了每名医务人员的基本信息。考核及违规状况，形成了医务人员从业记录档案。（2）在社会监督评价体系方面，出台了患者满足度测评制定、医德医风社会监督员制度，通过对出院患者回访、定期召开社会监督员行风监督座谈会，充分听取社会各方面看法，不断改善提高社会满足度。2022年市120中心针对我院的满足度调查结果较2022年提升22点达92.5%。2、医患关系医务科利用多形式强化医务人员医学人文素养教化，2022年5月27日请区卫计局陈洪股长对全院医务人员进行专题培训1次；由专职副书记分管医德医风建设，由院办牵头对医务人员进行医风医德考核。进一步加强了舆论宣扬和引导，营造全社会尊医重卫的良好氛围，开展
29、了“6.26”中国医师节、“5.12”国际护士节庆祝活动。进一步加强了医疗纠纷调处，今年开展第三方介入人民调解4次，为177人购买了医疗责任保险，保障医患双方的合法权益。医德医风建设详细做法：2022年先后制定并出台了医德医风教化制定、医德医风考核评价制定、医德医风查房制定、医德医风嘉奖制定、工作人员收受红包、回扣责任追究方法等规章制定，对违反医德医风的行为列入缺陷探讨。2022年缺陷通报医务人员22件，通过缺陷警示，医院逐步形成良好的风气，不断受到患者锦旗、表扬信。十、存在主要问题（一）、引导患者基层就医报销调控措施未落地根据泸市卫发2022291号文件精神，从2022年10月1日起至202
30、2年9月30日，参保人员未按规定办理转诊住院的，其住院报销比例降低10个一百零一分点；从2022年10月1日起至2022年9月30日，参保人员未按规定办理转诊住院，其住院报销比例降低20个一百零一分点；2022年10月1日起，参保人员未按规定办理转诊住院，住院费用不予报销。该医保报销政策杠杆作用尚停留在政策层面。（二）基层医疗技术提升与医保控费的予盾依据“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”、“小病在基层，大病到医院，康复回社区”、“县（区）为主的二级医院重点开展二、三级手术”等分级诊疗原则，我院属于二级甲等中医医院，骨伤科为省级重点专科，因收治病种与危重病人的增多，其职工医保均次费低于3500元/人，居民医保均次费低于3200元/人，不能解决群众看病的问题，例如：一个需内固定手术的骨折病人，其内固定材料均超过此控费红线，假如医院收治该类病人必导致：一是医生收治超费必受扣钱的不合理惩罚；二是变向拒收转上级医院，小病进大医院的恶果；三是长期下去，基层医院处理疾病的实力会下降。泸州市龙马潭区中医医院第20页 共20页第 20 页 共 20 页第 20 页 共 20 页第 20 页 共 20 页第 20 页 共 20 页第 20 页 共 20 页第 20 页 共 20 页第 20 页 共 20 页第 20 页 共 20 页第 20 页 共 20 页第 20 页 共 20 页